主題引導式干預對白血病化療病人PICC置管后持續滲血防護效果和護理質量的影響

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白血病是由于人體造血干細胞出現異常增殖而誘發的惡性疾病，目前臨床上就該病最為有效的治療方案為聯合化療[1]。由于化療具有周期性且需要反復穿刺，導致經外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管成為醫務人員首選的給藥方式[2]。由于白血病特有的病理生理變化，其凝血功能易出現異常，導致穿刺部位易出現滲血，并可誘發化學性靜脈炎，導致局部腫脹及感染等并發癥的發生[3]。對于行PICC置管的白血病病人，應予以妥善、科學及積極的預防措施，規避因PICC長期置管所致的持續性滲血事件的發生[4]。因此，有學者提出主題引導式干預模式，即從某個特定主題作為延伸內涵展開認知引導，幫助病人內化相關概念，并強化其自我效能，以降低不良事件發生率，提高護理質量[5]。本研究旨在剖析該項新型護理策略應用于這類病人所產生的成效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2015年4月—2016年3月接診的58例行PICC置管的白血病化療病人為對照組，實施傳統護理；我院在2016年4月—2017年3月接診的60例行PICC置管的白血病化療病人為研究組，在對照組傳統護理基礎上實施主題引導式干預。納入條件：病人的全身各重要臟器不存在明顯異常；不存在言語交流異常；無自身免疫系統疾??；對本研究內容知悉并簽署同意書。兩組病人的一般資料見表1。

表1 兩組病人的基線數據資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

本組病人開展傳統的護理干預。①由責任護士向病人講授有關疾病發生、發展、預后及轉歸等方面的知識點，幫助其了解白血病PICC置管化療方面的理論知識體系；②在膳食管理方面，護士應與病人家屬溝通，指導其為病人提供富含膳食纖維、維生素和優質蛋白的飲食；③病人住院期間，應根據其對病房溫濕度的感知狀態予以調整；④密切監測病人的生命體征變化，做好并發癥管理，一旦發現異常，需及時進行干預。

1.2.2 研究組

本組病人在對照組傳統護理基礎上實施主題引導式干預。主題引導式干預的理論框架在于由引導者提出某個主題，并以此為依托，介入多種手段的運用，使引導者始終聚焦于主題的解決策略，在實際運行中不斷評估完成情況，并予以完善，最終予以最優化照護。①引導式護理策略的提出：由責任護士作為召集人，組建干預小組團隊，該團隊中共計4名成員。其中1名具有中級職稱，另3名具有初級職稱。責任護士應將預先準備好的PPT拷貝給各組員，邀請所有組員一同學習相關知識點。責任護士應向各組員詳細講授有關白血病化療病人行PICC置管化療的必要性及重要性，并告知其置管后的相關滲血機制及病人可能出現的不良傷害，進而提出相應的解決主題，供各護理成員共同討論。②護理照護主題的布置：待完成每次護理主題介紹后，責任護士需向所有團隊成員布置護理主題作業。作業1為指導各組員在國內知名數據庫(萬方、維普、知網等)輸入“PICC置管”“持續滲血”等關鍵詞，對檢索結果中的文獻資料進行學習、總結，并整理出一份不少于500字的護理照護心得。作業2為要求各組員翻閱本科室近1年來有關白血病化療所致的PICC置管后的照護資料，并在此基礎上寫出一份不少于500字的護理照護心得。作業3為護士通過查閱既往相關照護經驗的基礎上，提出有關白血病PICC置管后持續性滲血的防護策略。每次作業的完成時間限定在1周內。③有關護理主題照護的決策會議：責任護士每月定期召開1次護理主題照護的決策會議。以PICC置管后持續滲血作為主題，展開護理照護主題的解決例會，要求所有團隊成員各自陳述其護理主題的解決手段，鼓勵其展開集體討論，篩選出證據級別相對較高的臨床證據，并與我科醫療照護環境相匹配，最終經全體組員共同研討后確定護理照護初稿。④科室微信群在線研討：由責任護士作為總發起人，執筆護理照護方案初稿，并將最終的完稿內容在團隊成員微信群中發布。各團隊成員自行下載文件并進行細節推敲，并提出策略落實的相關難點及應對手段，在征集各組員意見的基礎上進一步完善照護策略。主題討論時間限定在1周內。⑤擬定護理主題解決策略終稿：責任護士在各團隊成員討論意見的基礎上，整理各項討論方案及意見，并做出相應的修訂與調整，從而形成白血病化療PICC置管后持續滲血護理主題的解決方案終稿，并將其發放至微信群中，以供各成員一同學習。學習時間限定在1周內，要求各組員在完成學習任務后進行考核，只有成績在95分及以上者視為合格。對于成績不合格者，需繼續予以考核及培訓，直至其成績合格為止。⑥PICC置管化療的白血病病人持續滲血主題的解決方案：在置管前，應由責任護士為其開展全方位地置管教育，為其開展充分地情感安撫，并對其各項生理及心理狀況進行整體評價。在置管過程中，應對置管處血管的狀況進行評估，并做出合理地選擇，為病人提供身心放松照護，指導病人予以配合。置管結束后，護士應采用生理鹽水行封管處理，開展序貫性壓迫止血操作，為病人安置好體位。

1.3 評價指標

①比較兩組病人持續滲血發生例數。其中，持續性滲血的診斷標準為：待持續性置管后，連續觀察72 h，觀察覆蓋于穿刺部位的敷料情況，若該處敷料出現部分或全部浸潤，病人伴有或不伴有皮下瘀斑，則判定為持續滲血。②比較兩組病人的滲血嚴重程度[6]。若在置管后24 h，敷料出現少許滲血，則計“0”分；若在該時間內，敷料出現少許滲血，且持續時間超過3 d，則計“1”分；若敷料處有滲血，且持續時間超過5 d，則計“2”分；若敷料處有滲血，且持續時間超過6 d，則計“3”分。病人所得分值越高，則表明其滲血程度越明顯。③比較兩組在干預后1個月末的護理專項質量。護理專項質量問卷涉及5個維度，分別為健康教育科學性、心理支持有效性、護理評估準確性、護理措施到位性、特殊護理適宜性。該測評工具由護士自制，涉及5個維度，每個維度的評分標準為0分～20分。若得分越高，則表明其護理質量越佳。Cronbach′s α系數為0.781，KMO值為0.815。

1.4 統計學方法

利用SPSS 22.0對調研數據予以統計學處理，對計量資料行兩獨立樣本t檢驗，對計數資料行χ2檢查。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預后的防護效果比較(見表2)

表2 兩組病人干預后的防護效果比較

2.2 兩組病人干預后的各項護理質量評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預后的各項護理質量評分比較 分

3 討論

白血病是血液科較為常見的一類病種，由于這類病人極易發生凝血功能障礙，進而導致穿刺部位出現滲血的癥狀表現，給病人帶來極為不適的身心體驗。目前而言，PICC置管途徑是開展化療的重要措施，但是，PICC置管的維護成為護理環節中的重要節點[7]。由于PICC置管具有避免反復多次穿刺、安全、有效的特點，使其近年來備受醫務人員青睞，但是，大多數病人因不習慣帶管生活，引起置管部位持續性滲血，進而增加心理負擔，影響其對化療的依從性及配合度[8]。所以，護士需針對該項護理主題開展相應的解決策略，以達成針對性的照護目的，不僅能減輕病人對穿刺置管所產生的內心恐懼，更是能增進病人對護士的信任感，提高護理質量[9]。

本次研究數據表明，研究組病人的滲血發生率較對照組低，且滲血嚴重程度評分低于對照組，這均表明主題引導式干預有助于降低機體的PICC置管后滲血發生率。首先，該項新型的護理模式呈現出團隊協作精神，要求護理管理者統籌某個具體的護理主題，并以該主題為依托，展開相應的文獻搜索、主題研討及結合具體病房現況擬定最終干預措施，這能保證所有護理組員均能全方位地投入到護理主題的解決進程中，在方案敲定的過程中明確自身所需踐行的要點，并不斷內化，成為自身潛意識中的一部分，為病人做出相應的臨床干預及指導[10-13]。責任護士作為主題護理的責任者，通過預先準備的PPT課件，引導各組員對白血病化療方面的知識體系產生內化認知，在個人意愿呈現激發其主動解決護理問題的決心及積極性。再者，在完成每個內容宣教后，通過護理作業的形式，讓護士預先深入具體情境，讓其提出相應的主題解決方案，保證置管后滲血得以妥善解決及管理[14]。之后，在收集各組員所提出的護理主題基礎上，護士逐步構建及形成具體的解決方案，從而保證護士對具體及最終的解決策略進行商討，以保證護士在相對寬松的情境下各抒己見，碰撞思想火花，以落實具體干預方案[15]。由于最終的照護方案是在各組員認可的基礎上而形成的，所以，在真實情景下的運用，能提升護士參與的主動性及積極性。

本次研究數據亦表明，研究組病人的護理質量評分高于對照組，表明主題引導式干預有助于提高護理質量。主題引導式干預能幫助護士明確具體的照護目標，并讓其知曉在置管全程的具體預防手段，以保證各項護理措施均能得以落實。對這類群體實施健康宣教、心理支持，并對其當前的身心狀況開展互利評估，能保證為病人提供多項預見性護理[16]。對這類病人實施主題引導式護理后，護士具備一定的目標導向，能為病人提供多維度解決策略，避免或降低滲血事件的發生。由于主題引導干預措施更強調護理團隊參與的積極性，所以是集體智慧的接近，能保證各個成員齊心協力將各項護理措施推進，從而提升護理的預見性，保證病人獲得針對性照護?？偠灾?，主題引導式干預應用于PICC置管的白血病化療病人，能降低置管后滲血事件的發生及減輕滲血嚴重程度，且能提高護理質量。