掌黑癬誤診為交界痣一例

夏 悅 魏 玲 尹頌超 李美榮 劉惠嫻 蘇向陽 賴 維 馮佩英

掌黑癬(tinea nigra)是由威尼克何德霉引起的皮膚角質層的真菌感染，是一種淺表性暗色絲孢霉病。該病在我國報道比較少，臨床診療過程中極易與色素痣、炎癥后色素沉著、花斑糠疹、黑素瘤等混淆，導致誤診誤治。為提高對掌黑癬的認識，現將我科初診誤診為色素痣而行皮膚組織病理檢查后明確診斷為掌黑癬1例，報道如下。

臨床資料患者,女，30歲，湖南人。因左手掌黑色斑疹半年于2016年5月31日就診。患者半年前初發現左手掌鄰近大魚際處黃豆大黑斑，無自覺癥狀，未予診治，黑斑逐漸緩慢擴大。患者平素體健，否認接觸高鹽化學物，無外傷史。

皮膚科檢查：左手掌鄰近大魚際處約1.2 cm×0.8 cm的棕褐色斑片，邊緣清楚，覆細小鱗屑 (圖1a)。臨床初診醫生擬診“色素痣”，遂行皮膚組織病理檢查示:表皮輕度角化過度，角質層內可見大量短小菌絲，PAS染色陽性(圖1b)。真皮淺層見少許淋巴細胞及上皮樣細胞浸潤。依據皮膚組織病理檢查結果，患者復診時予以完善真菌學檢查。無菌鈍刀取刮取皮屑于載玻片上，加10% KOH行真菌鏡檢可見大量棕色分隔、分枝菌絲，伴厚壁孢子，部分有中間分隔。將皮屑接種于含氯霉素的沙氏培養基27℃恒溫培養，菌落生長較慢，早期可見黑色酵母樣菌落生長，后呈絨毛狀，橄欖灰黑色。鏡下可見棕色分隔菌絲環痕產孢，分生孢子大小不等，單細胞或雙細胞，中間明顯的暗色分隔，部分分生孢子單極或雙極萌芽(圖1c)。對分離菌株進一步行分子生物學鑒定，ITS區序列分析顯示與菌株CBS 115.90威尼克何德霉的同源性為99.58%。

依據患者的臨床特點、真菌學檢查、分子生物學檢查，本病例最終確診為威尼克何德霉引起的掌黑癬。予阿莫羅芬乳膏外用5天后皮疹全部消退。隨診1個月未見復發。

圖1 a:左手掌邊界清楚的棕褐色斑片b:角質層內可見PAS陽性短小菌絲(PAS染色，×100)c:單極或雙極環痕產孢黑酵母細胞，中間明顯的暗色分隔(×400)

討論掌黑癬是由暗色真菌威尼克何德霉侵犯角質層引起的臨床感染，是臨床主要的淺表型暗色絲孢霉病之一，多見于熱帶和亞熱帶地區。本病于1891年首次被巴西學者Alexandre Cequeira發現，后于1916年才正式報道[1]。我國自1994年由顧慧英等報道首例掌黑癬以來，至今報道10例左右，主要在華南和華東地區[2-4]。本病多發于手掌，單側或雙側受累，偶可波及身體其他部位如頸部和胸部。損害為淡棕色斑點，逐漸向周圍擴散或融合成片，呈暗黑色，表面多光滑，無自覺癥狀。威尼克何德霉屬自然界腐生菌，具有嗜鹽性，能在濃度高達30% NaCl的培養基中存活[5]。墨西哥的Bonifaz等[6]回顧性分析了22例掌黑癬病例，顯示大多數患者來自農村地區，其中11例居住海邊或鹽沼濕地，日常生活常與高鹽分物質接觸，很可能由此接觸威尼克何德霉而受感染。特別注意的是，其中9例患者有手足多汗癥的基礎皮膚病，因皮膚常處于潮濕、浸漬狀態，掌跖脫屑，皮膚保護屏障功能受損，更易誘發掌黑癬。本例患者長期居住城市，無手足多汗癥，無明確的外傷史，否認接觸高鹽分物質，尚不清楚其傳染源。近期有報道我國南海地區紅樹林內生真菌中分離出2株威尼克何德霉[7]，國內也有接觸花草樹木而感染的報道，推測本例患者在日常生活中接觸被污染的植物而受感染。

本患者初診時被誤診為色素痣的原因有： ①盡管掌黑癬為皮膚淺表性真菌感染，但多表現為無炎癥色素沉著斑，無自覺癥狀，容易誤診為色素異常性皮膚病。臨床上，掌黑癬需要和色素痣及黑素瘤相鑒別。交界痣表現為直徑幾毫米至幾厘米、深淺不同的褐色斑，表面平滑、無毛發；皮疹發生于身體任何部位，病程可長達幾十年。當色素痣出現形狀不對稱、邊緣不規則、顏色不均勻、直徑增大、隆起等改變時，需要注意黑色素瘤的可能，皮膚鏡下表現以不典型色素網、不規則條紋、不規則點和球、不規則污斑以及藍白結構為主[8]。掌黑癬皮膚鏡下特征性的表現為清晰纖細的棕色線狀結構或色素性針狀結構，色素表現與皮脊皮溝的走向不一致。澳大利亞學者認為皮膚鏡檢查可為掌黑癬的臨床診斷提供有效依據，診斷有效率可達53.8%[9]。但也有個別報道掌黑癬皮膚鏡下表現為與皮脊走向平行的色素線[10]。 ②掌黑癬在臨床較少見，即便該病可通過無創性的真菌鏡檢或皮膚鏡檢查協助診斷，由于初診醫師真菌意識的淡薄，未進行必要的診斷技術，導致對本病的誤診誤治。現階段在我國強化真菌意識，普及真菌學知識，真菌檢查，提高形態學診斷水平，尤其是基層醫院和市級醫院[11]。掌黑癬還需與馬拉色菌相關性的色素沉著型花斑糠疹、皮膚垢著病等相鑒別。此外，由Coniosporium epidermidis所致皮膚暗色絲孢霉病的臨床表現酷似掌黑癬，被命名為黑斑病，表現為黑色斑疹及浸漬，皮膚組織病理檢查可見表皮內暗色關節孢子和菌絲[11,12]。臨床上，掌黑癬還需與手掌部位的扁平苔蘚、Addison病的色素沉著以及化學藥物、染料著色后的染色等相鑒別，一般均可根據真菌學檢查快速鑒別。

掌黑癬雖可通過臨床表現和真菌學檢查確診，由于本病少見，缺乏真菌學認識會導致過度檢查或治療。由于掌黑癬為淺表性角質層真菌感染，一般外用角質剝脫劑或抗真菌藥膏均可有效。