獲得性反應性穿通性膠原病九例臨床及病理分析

呂 靜 肖 沙 趙 鵬 閻 衡 黃 燕 郝 進 高 濤

反應性穿通性膠原病(reactive perforating collagenosis,RPC)于1967年由Mehregan首先報道[1]，是一種以變性膠原被排出體外為特征的穿通性皮膚病。近年來國內外陸續有少數病例報道[2]。本病病因尚不清楚，遺傳、外傷、系統性疾病可能與其發病相關，成人期發病的患者常常合并糖尿病、慢性腎衰竭、肝病、肺纖維化、甲狀腺疾病、淋巴瘤等系統性疾病[3-6]，稱為獲得性反應性穿通性膠原病(acquired reactive perforating collagenosis,ARPC)。該病臨床皮損形態多樣[7]，誤診率極高。現將我科收集整理的9例ARPC患者臨床資料歸納如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年12月在我院就診，經臨床和病理確診并有相對完整資料的9例反應性穿通性膠原病患者。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的發病年齡、病程、皮損特征、誤診情況、病理表現及治療等。重點分析臨床表現。

2 結果

2.1 一般情況 9例患者中男4例，女5例。男女比為1∶1.25，發病年齡18～75歲，平均(53.89±4.63)歲；病程3個月～2年，平均(9.67±9.72)個月。

2.2 受累部位 同一患者皮損往往累及多個部位，最常累及的部位為雙下肢，本文9例患者雙下肢均出現皮疹，4例患者合并上肢受累，2例患者合并軀干受累，1例患者合并顏面部受累。

2.3 自覺癥狀 8例患者訴有明顯瘙癢感覺，1例患者訴有劇烈疼痛感，考慮和使用刺激性藥物有關。

2.4 影響因素 9例患者中有8例合并糖尿病(其中1例因糖尿病導致腎功能衰竭行透析治療)，2例合并高血壓病，1例合并乙肝小三陽，2例女性患者訴蚊蟲叮咬后誘發，1例青年男性否認系統性疾病病史。

2.5 臨床表現 9例患者臨床均表現為多發暗紅色丘疹、結節、潰瘍，中央出現臍凹，臍凹中央充填角化性物質，角質栓黏著牢固不易脫落，潰瘍周圍呈堤狀隆起，繞以紅暈，部分患者可見色素沉著斑及輕度凹陷性萎縮(圖1a～h)。

2.6 臨床診斷 9例患者臨床第一診斷均未考慮反應性穿通性膠原病，6例次臨床診斷為結節性癢疹；5例次診斷為濕疹或濕疹樣皮炎；3例次診斷為皮膚血管炎；2例次診斷為壞疽性膿皮病；其他考慮的診斷還包括：皮膚潰瘍、真菌感染、神經性皮炎、癢疹性大皰性類天皰瘡、大皰性表皮松解癥、扁平苔蘚，均為1例次。

2.7 組織病理 9例患者組織病理表現均可見病變中央表皮杯狀下陷，見壞死組織，其間有較多膠原纖維穿出，真皮淺層毛細血管周圍散在或小片狀的淋巴細胞及組織細胞浸潤(圖2a)。Verhoeff氏彈力纖維染色法：壞死組織內未見彈力纖維變性及穿出(圖2b)。

2.8 治療 9例患者確診后均給予對癥治療，包括口服沙利度胺片、阿維A膠囊、火把花根片、抗組胺藥物，外用糖皮質激素、維甲酸軟膏、抗生素軟膏等，均取得了一定療效，1例患者給予窄譜UVB照射治療，經過20余次照射后皮疹基本消退。1例患者因皮損感染疼痛劇烈，給予局部清創換藥治療。合并系統疾病的患者積極控制血壓、血糖、血脂等情況。

圖1 (a～h) :ARPC患者臨床圖片 皮損好發于四肢，肩背等處，表現為多發暗紅色丘疹、結節、潰瘍，中央出現臍凹，臍凹中央充填角化性物質，角質栓黏著牢固不易脫落，潰瘍周圍呈堤狀隆起，繞以紅暈，部分患者可見色素沉著斑及輕度凹陷性萎縮

圖2 a：病變中央表皮缺失，中央見壞死組織，其間有膠原穿出，真皮淺層毛細血管周圍散在或小片狀的淋巴細胞及組織細胞浸潤(HE，×100) 。b：乳頭層及網狀層可見染成藍黑色的彈力纖維，但中央壞死區域未見變性的彈力纖維穿出(Verhoeff彈力纖維染色，×100)

3 討論

反應性穿通性膠原纖維病(reactive perforating collagenosis,RPC)是一種非常少見的疾病，屬于經典的穿通性疾病的一種。該病于1967年由Mehregan首先報告,病因仍未闡明。目前國際上關于該病的報道文獻有200篇左右，可能和該病的誤診率較高有關。有遺傳性和獲得性兩種類型，遺傳性兒童多見，部分患者有家族史，推測本病為常染色體顯性或隱性遺傳。獲得性多發生于18歲以后，患者多并發嚴重的糖尿病、慢性腎衰竭、甲狀腺功能異常、肝病、肺纖維化、肺曲霉菌、疥瘡、結核樣麻風、艾滋病、淋巴瘤等，此型又稱為獲得性反應性穿通性膠原病((Acquired Reactive Perforating Collagenosis, ARPC)，伴隨的系統疾病被認為是發病的重要因素[8]。但目前國內外陸續有無系統疾病的成人獲得性反應性穿通性膠原病報道。部分病人有反復搔抓和同形反應史，因此創傷可能是本病發病的另一個重要因素[9]。本文報道的9例患者中有8例伴發系統性疾病，主要為糖尿病，這與國內劉永霞等的報道一致，提示在臨床上考慮ARPC時有必要進行糖尿病的篩查，以早期發現和治療糖尿病，從而緩解皮損情況。

ARPC皮損初為皮色針頭大丘疹，后逐漸擴大，革樣硬度，中心出現臍凹，內充填角化性物質或角質栓，黏著甚牢，不易撕去。皮疹可自發消退，并留有暫時性色素減退區和萎縮性瘢痕[10]。ARPC典型皮疹的組織病理表現為表皮呈杯形下陷，內填角化不全細胞碎片及嗜蘇木素膠原纖維，表皮內見膠原束垂直方向穿通表皮，真皮內彈性纖維數量不增加，可有少量淋巴細胞與組織樣細胞浸潤[11]。臨床上主要與下列疾病相鑒別：(1)結節性癢疹：基本損害為黃豆至櫻桃大皮色表面光滑的堅實結節，繼之因搔抓致結節表面粗糙角化，皮質增厚或呈疣狀，發生苔蘚樣變，好發于四肢伸側，尤以小腿伸側為多。組織病理以表皮棘層增厚為主，無膠原纖維穿出表皮。本文9例患者中有6例臨床診斷為結節性癢疹。(2)濕疹：皮損基本特點為遷延性、對稱性、多形性、滲出性、瘙癢性，分為急性、亞急性、慢性濕疹三種，在病程中經常可見滲出。組織病理基本改變是淺層血管周圍炎，表皮棘細胞間海綿水腫 ，在疾病發展的不同階段 ,可以出現其它許多表現，但不會出現膠原穿出表皮。(3)皮膚血管炎(主要為變應性皮膚血管炎)：臨床表現為可觸及的紫癜、紅斑、丘疹、水皰、蕁麻疹、膿皰、壞死、潰瘍等，常累及足踝或小腿，伴劇烈疼痛，組織病理表現為白細胞碎裂性血管炎，即血管壁及其周圍組織纖維蛋白沉積或纖維蛋白樣壞死，中性粒細胞浸潤及其核碎裂形成核塵為特征，可與ARPC鑒別。(4)壞疽性膿皮病：初起的皮損是丘疹、水皰、血皰、膿皰及結節、相互融合形成浸潤性的紫紅色硬塊，短期內出現壞死、潛行性潰瘍，伴劇烈疼痛，組織病理無特異性改變。(5)神經性皮炎：皮疹多為扁平多角形丘疹，苔蘚樣變，好發于頸部、四肢伸側、腰骶部、腘窩、外陰等處，組織病理無膠原穿出表皮現象。

ARPC目前尚無特效治療方法，如伴發糖尿病等系統疾病需積極治療，如果不給予任何治療皮損亦會自行脫落痊愈，但也經常容易復發。我們報道的9例患者除1例因合并腎功能衰竭僅使用外用藥物外，其余8例均給予系統治療，包括沙利度胺片、阿維A膠囊、火把花根片、抗組胺藥物等。近年來，紫外線療法在治療ARPC中顯示出了一定優勢[12]，可以減輕瘙癢，從而中斷外傷性的刺激使皮損愈合。