公立醫院醫療項目成本核算與應用思考

（玉溪市人民醫院 云南玉溪 653100）

一、引言

2018年3月發布的《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》，明確提到要深化醫療服務價格改革，到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。而在多省的醫療服務價格政策中，部分項目實行市場調節價。云南省Y市人民醫院（以下簡稱Y醫院）作為全國醫改示范城市龍頭醫院及按DRG病組付費試點醫院，在項目成本核算的方法、數據核算、應用分析等方面進行了一些探索。

Y醫院近兩年開展醫療服務項目2 000多項，以科室開展項目統計，每年有科室級項目5 000多項，項目成本核算采用作業成本法，設置科室作業庫。醫療項目人員成本采用時間驅動下的作業成本法計算，物資及設備以作業成本中心劃分，按設備操作時間與物資耗用當量進行直接成本與間接成本歸集。臨床科室人員以網絡版信息系統填寫作業資源，進行直接成本歸集與間接成本分攤。

二、數據核算

在科室全成本核算的基礎上開展項目成本核算工作，醫院有完整的科室成本核算系統、項目成本核算系統，并與會計核算系統、固定資產管理系統、物流系統、人力資源管理系統無縫鏈接，一定程度上保障了基礎數據的準確性。

（一）數據準備。Y醫院將所有科室納入核算，因醫院存在同一科室醫師輪流在門診出診的情況，人力成本無法準確核算，在項目成本核算中核算科室不區分門診與住院。臨床服務類、醫技科室二次分攤數據為數據計算范圍，期間根據核算需要可自行選擇。成本數據、收入數據等采用自下而上的方法進行歸集。具體如下：

1.成本數據準備。其中直接成本從各業務管理系統分別取數，人力成本從人力資源管理系統中分醫生、護士、技師三個層次按職稱取數；衛生耗材及其他材料從物流系統中采集明細數據，剔除收費材料，對于影像所耗用的膠片等部分不可收費項目單獨導入；固定資產折舊及無形資產攤銷從固定資產管理系統中取數；最終取數再與科室成本核算系統中的科室直接成本數據按成本項目進行驗證，間接成本來自于科室全成本核算系統，最大程度上減少成本基礎數據對核算結果的影響。

2.收入數據及工作量數據準備。取自于HIS業務系統的收入明細，其中住院收入取核算期間內出院病人數據，再與病案首頁進行核對，在院病人及死亡病人的數據因為不是完整的醫療服務過程，故不納入核算。

（二）資源動因及作業動因數據采集。在對臨床及醫技科室充分調研基礎上，根據實際需要在標準作業的基礎上設置科室作業55項，作業資源動因數據采取網絡填報的形式采集，臨床醫技人員使用網頁填報，各科室推薦熟悉業務的醫護骨干，財務科集中培訓，集中填報相關數據。人員作業資源配置采集職稱、不同職稱人數、人工時間、服務當量參數，設備資源配置采集所使用設備、設備運行時間參數。

（三）數據清洗。項目成本核算中數據清洗不是傳統意義上的清洗“臟”數據，而是根據數據對比分析、咨詢相關科室等將不合理數據清洗。主要做法是將科室填報數據按醫療服務項目分人員作業資源配置、設備作業資源配置與物資作業資源配置三方面分別導出，從多角度對數據進行清洗，如同一項目不同科室資源配置的對比；某種不可收費耗材在不同項目中消耗量占科室領用此不可收費耗材總量的比例，關注消耗比例超50%的耗材及涉及到的醫療項目，做出判斷給予修改完善等。數據清洗可有效減少科室級項目成本核算結果出現極值的概率。

（四）數據計算。以作業消耗資源、服務消耗作業為中心思想，科室級醫療服務項目成本計算過程如下頁圖1所示。直接成本直接對應到科室相應成本項目上，間接成本考慮資源動因與作業動因分兩步計算；院級項目成本以科室級相同服務項目所發生的實際成本采用加權平均的方法計算出結果。

三、對開展醫療項目成本核算的思考

圖1 科室級醫療服務項目成本計算流程圖

（一）手術項目核算。Y醫院根據資產歸屬與材料領用等實際，將手術室定為核算科室，而進行手術的科室定為外協科室，手術室成本結構中需要界定醫療項目公共成本與可直接對應的成本。公共成本需要特別關注成本較高的項目，如手術室護士及麻醉醫生人力成本，房屋、手術無影燈等設備折舊，在合理確定項目公共成本的基礎上，綜合考慮手術時間及手術難度，采集手術麻醉系統數據，收集臨床專家意見，最終確定手術時間、收費價格、工作量等參數按不同影響比例進行分攤；能對應到項目的直接成本，在前面所述數據清洗的基礎上，針對宮腔鏡、腹腔鏡，C臂要再次核對是否對應到所有涉及的醫療項目上，而針對不可收費耗材、有些成本較高的如各種手術刀、鉗等，醫院輔助信息系統記錄不同科室各個手術耗用量。

（二）科室成本管控。（1）醫療服務項目從人員成本、不可收費耗材成本、固定資產折舊、無形資產攤銷、其他費用五個因素進行分析，看所占比例與按國家項目標準配置的成本構成的差異；同一醫療服務項目不同科室間進行對比，分析科室間成本差異與醫療服務行為差異，指導科室進行成本管控。（2）對醫院工作量多的項目作重點分析，從成本構成分析其結構的合理性；以科室間分析對比縮小各科室間醫療服務行為的差異性。（3）項目成本核算不包含藥品及可收費耗材，耗材成本與藥品成本另外進行成本分析與控制。

（三）合理體現醫務人員技術勞務價值。以收費類別維度分析，體現醫務人員技術勞務價值的諸如診察費、治療費及護理費從收入與成本關系角度來看，情況不容樂觀，在逐一復核收入與支出數據的合理性后，分析成本結構，主要原因是收費價格不合理，不能客觀反映醫務人員技術勞務價值。

（四）政府聯合醫院進行項目成本核算，建立成本核算數據大平臺，為醫療服務價格動態調整機制提供數據支撐。筆者所處地區醫院的醫療服務價格為2005年制定，學科發展與市場物價等已不可同日而語，合理調整醫療服務價格應首先考慮項目成本核算，同時建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制需要細化到醫療服務項目的成本核算。醫療項目成本核算工作量加大，需要借助信息系統方可完成，而信息系統的建設投入較大，若政府部門牽頭實施，可集中與軟件供應商協商合作方式并議價，減輕醫院負擔，對科室成本核算基礎差的醫院提供技術或資金輔助，多醫院采集作業動因及資源動因，分享經驗，可有效降低實施難度，同時醫院樣本量大，數據核算結果更切合實際。

表1 從收費角度統計項目成本盈虧情況表

（五）開展病種成本核算的基礎。國衛體改發[2018]4號文件明確規定擴大按病種收費覆蓋面，站在醫院角度，以收費、病種成本與醫保支付三者結合分析，指導科室管理。病種成本核算方法目前主要是以醫療項目成本、藥品及可收費材料疊加計算為主，項目成本核算結果的準確度直接影響病種成本核算。

醫療項目成本核算是一項長期持續改進的工作，需要醫院有健全的成本核算體系與信息系統，并不斷探索合理的核算方法，積累實施經驗，以提高成本核算結果的準確性。這是建立動態醫療服務成本監控、實現定價、建立價格調整機制和監督管理的關鍵；同時，也為社會醫療保險機構確定保險費率、保險覆蓋面、支付方式及支付數額等關鍵問題上提供重要的參考依據。參考文獻：

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