高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)后再出血的原因及救治分析

李念金

[摘要] 目的 高血壓腦出血立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)后再出血的原因及救治分析。 方法 方便選取該院2017年3月—2018年3月共186例高血壓性腦出血患者作為研究對象，通過立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)進(jìn)行治療，觀察術(shù)后再出血情況，并探討其原因及救治策略。 結(jié)果 治療后，痊愈113例，顯效47例，有效13例，無效13例。共8例患者術(shù)后再出血，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 腦血壓腦出血立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)術(shù)后再出血的因素較多，例如穿刺時(shí)間、血壓水平、首次抽吸量、甘露醇、長期酗酒、血腫形態(tài)、纖維蛋白原水平等。救治時(shí)應(yīng)根據(jù)血腫的實(shí)際情況，適當(dāng)選擇再次手術(shù)或保守治療。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；立體定向微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)；再出血；原因；救治

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（c）-0025-03

Analysis of Rebleeding Caused by Stereotactic Mini-invasive Soft-Channel Puncture Hematoma Drainage after Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

LI Nian-jin

Department of Neurosurgery， People's Hospital of Yuncheng County， Heze， Shandong Province， 274700 China

[Abstract] Objective To analyze the cause and treatment of rebleeding after hematoma drainage by stereotactic microinvasive soft tract puncture for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 186 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage from March 2017 to March 2018 in the hospital were convenient selected as study subjects. Stereotactic minimally invasive soft aspiration puncture hematoma drainage was used to treat postoperative rebleeding. The reason and treatment strategy were explored. Results After treatment， 113 cases were cured， 47 cases were markedly effective， 13 cases were effective， and 13 cases were ineffective. A total of 8 patients had rebleeding after surgery and all recovered after symptomatic treatment. Conclusion There are many factors of rebleeding after stereotactic soft-passage hematoma drainage for cerebral blood pressure cerebral hemorrhage， such as puncture time， blood pressure level， first aspiration volume， mannitol， long-term alcohol consumption， hematoma morphology， fibrinogen level. Healing should be based on the actual situation， the appropriate choice of reoperation or conservative treatment.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage； Stereotactic minimally invasive soft-channel hematoma drainage； Rebleeding； Causes； Treatment

近年來，隨著我國老齡化趨勢的加劇，生活壓力的增加，高血壓腦出血的發(fā)病率也逐年上升。腦出血是高血壓中較嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，病情發(fā)展快，致殘率、致死率較高，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。目前高血壓腦出血主要通過臨床手術(shù)進(jìn)行治療，能有效清除血腫、解除壓迫，其中立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)是其中較常見的手術(shù)方式，能有效改善患者臨床癥狀，但部分患者術(shù)后可能再出血，預(yù)后較差。因此，該次研究方便選取2017年3月—2018年3月該院接收的高血壓性腦出血患者186例進(jìn)行研究，對其再出血的原因及救治措施進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院共186例高血壓性腦出血患者作為研究對象，其中男性115例，女性71例，年齡41～69歲，平均年齡（59.67±9.55）歲。血腫位置：基底節(jié)區(qū)158例，皮質(zhì)下28例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有高血壓病史，且頭顱CT檢查顯示腦出血，出血量≥30 mL，GCS評分≥5分。該次研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除外傷、腦腫瘤等非高血壓腦出血、小腦或腦干出血、合并嚴(yán)重臟器功能不全、凝血功能異常等患者。

1.3 手術(shù)方法

在顱腦CT的顯示下，將血腫最大層面中心作為靶點(diǎn)，簡易立體定位標(biāo)尺定位，并在體表進(jìn)行標(biāo)記，明確穿刺點(diǎn)深度。給予患者局麻，切開頭皮，定向顱鉆錐顱，并用鎖孔器鎖孔，固定穿刺方向。當(dāng)腦膜穿刺針成功刺破腦膜后，應(yīng)立即用擴(kuò)張器擴(kuò)張手術(shù)通道。采用一次性顱腦外引流器，在鋼針的指引下，將特質(zhì)硅膠管順著鎖孔器鎖定方向，插入適當(dāng)深度，至血腫中心。注射器與硅膠管連接，分次抽取陳舊性出血，每次的抽吸量約為出血量的10%～70%。將硅膠管固定于頭皮，末端與三通、引流袋連接。術(shù)后1 d復(fù)查頭部CT，明確引流管的具體位置與殘余血腫量。若暗紅色血腫引流通暢，可不給予尿激酶。若CT檢查顯示仍存在一定量的殘留血腫，引流不通暢，且確認(rèn)無顱內(nèi)再出血，則可引流管注入3 mL生理鹽水、40 000 U尿激酶、1 mg地塞米松以及10 000 U慶大霉素，注藥后夾管1 h，再開放引流管。對血腫腔反復(fù)注藥、引流，根據(jù)實(shí)際情況，1～2次/d，持續(xù)2～5 d。對患者實(shí)行動(dòng)態(tài)CT檢查，密切監(jiān)測血腫變化情況，當(dāng)血腫<10 mL時(shí)，應(yīng)停止給予尿激酶，若血腫基本消失，可拔除引流管。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：神經(jīng)功能正常，生活自理能力良好；顯效：神經(jīng)功能有明顯改善，具有基本生活 能力；有效：神經(jīng)功能有所改善，具有一定的生活能力，但無法從事體力勞動(dòng)；無效：臨床癥狀、生命體征及神經(jīng)功能無明顯改善，無基本生活能力。

2 結(jié)果

治療后，痊愈113例，顯效47例，有效13例，無效13例。腦出血清除時(shí)間為24 h～6 d，平均時(shí)間（3.58±0.85）d；引流管時(shí)間為24 h～7 d，平均時(shí)間（3.73±0.91）d；住院時(shí)間10～20 d，平均住院時(shí)間（15.36±3.22）d。共8例患者術(shù)后再出血，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 腦出血影響因素

結(jié)合該文研究分析后發(fā)現(xiàn)腦出血的影響因素可能包括以下幾方面：①穿刺時(shí)間。當(dāng)血管破裂時(shí)，其血栓、血腫壁尚處在發(fā)展階段，同時(shí)當(dāng)血腫成功清除后，快速復(fù)位時(shí)可能會(huì)使腦血流上升，這些因素均會(huì)與穿刺時(shí)間有關(guān)。若臨床的穿刺時(shí)間過早，可能會(huì)對調(diào)節(jié)功能造成影響，使血管破裂，從而導(dǎo)致早出血，這也是微創(chuàng)穿刺治療后再出血的重要因素之一。②血壓控制。為了維持腦灌注反射性血壓上升，當(dāng)出現(xiàn)腦出血后，顱內(nèi)壓也會(huì)相應(yīng)上升，但若血壓持續(xù)上升，不僅無法對破裂處進(jìn)行止血，反而會(huì)使病情惡化，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。隨著血腫的擴(kuò)大，患者血液也會(huì)相應(yīng)上升，兩者相互有影響。因此，術(shù)后患者血壓過高，且血壓水平波動(dòng)明顯，是微創(chuàng)治療術(shù)后再出血的另一個(gè)因素。③首次抽吸量。發(fā)病6 h內(nèi)，抽吸時(shí)應(yīng)以減壓為主，抽吸量應(yīng)<40%出血量。發(fā)病1～3 d，抽吸量可適當(dāng)增加，約為出血量的50%。發(fā)病7 d以上，可盡量抽吸。但抽吸時(shí)應(yīng)當(dāng)合理控制負(fù)壓，并且抽吸一段時(shí)候后應(yīng)間歇，避免因血腫腔壓力迅速下降而導(dǎo)致的再出血。④甘露醇。若早期對腦出血患者應(yīng)用大劑量甘露醇，也可能導(dǎo)致出血。這可能是由于甘露醇不僅會(huì)作用于出血周圍的腦組織，同時(shí)也會(huì)對正常組織造成影響，使正常腦組織脫水、縮小，使血腫與腦組織之間的壓力上升，導(dǎo)致血腫擴(kuò)張，引發(fā)再出血。因此，臨床治療時(shí)應(yīng)盡量避免在術(shù)后12 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇，降低再出血發(fā)生率。⑤長期酗酒。有研究顯示長期酗酒會(huì)大大增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，可能與長期酗酒會(huì)對肝功能造成損傷，影響凝血及血小板聚集功能等因素有關(guān)。⑥血腫形態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血腫形態(tài)不規(guī)則時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率會(huì)大大增加，且一般為分頁狀或團(tuán)塊狀。而形態(tài)規(guī)則的血腫，則大多較為穩(wěn)定。⑦纖維蛋白原水平。當(dāng)機(jī)體中纖維蛋白原水平減少時(shí)，會(huì)引發(fā)一期、二期功能紊亂，增加再出血的發(fā)生率。⑧出血部位。有研究顯示，在外囊部位的出血不易擴(kuò)大，而丘腦出血早期血腫擴(kuò)大的幾率明顯上升。這可能是由于丘腦血腫容易破于腦室，局部壓力上升，增加了止血的難度。

3.2 再出血的預(yù)防及救治

①術(shù)前應(yīng)當(dāng)對患者的實(shí)際情況進(jìn)行全面的鑒別診斷，若發(fā)現(xiàn)是由于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等因素引發(fā)的，嚴(yán)禁行微創(chuàng)手術(shù)。此外，還應(yīng)當(dāng)對患者行肝功能、凝血酶等相關(guān)檢查，保證患者無凝血功能障礙。②手術(shù)時(shí)機(jī)。對于超早期腦出血患者，手術(shù)的方式能有效緩解血腫的壓迫，改善腦部功能。但一旦發(fā)生再出血，會(huì)使患者病情惡化。因此，根據(jù)患者實(shí)際情況，應(yīng)盡量在出血后6～24 h進(jìn)行手術(shù)，降低術(shù)后再出血發(fā)生率。③血腫定位及穿刺。準(zhǔn)確的定位能有效提高穿刺的成功率，劉道清等對131例高血壓腦出血患者進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，結(jié)果顯示出現(xiàn)15例術(shù)后再出血（11.4%），與骨窗開顱組9例（7.7%）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要是因?yàn)樵谘芯课?chuàng)穿刺引流術(shù)避開了血管多的區(qū)域，且尿激酶注射、血腫抽吸時(shí)動(dòng)作柔緩。因此，穿刺時(shí)應(yīng)在CT的輔助下，穿刺時(shí)應(yīng)避開大血管及腦部功能區(qū)。術(shù)后復(fù)查若發(fā)現(xiàn)穿刺針在血腫邊緣，可封閉血腫液化劑，使其自行引流，部分情況下可提前拔除穿刺針。該次研究在出血發(fā)生率相對略高，這可能是與該次研究入組患者中，術(shù)前血壓≥200/120 mmHg的患者較多有關(guān)。④血腫抽吸。若患者的血腫較大，應(yīng)采用分次抽吸的方式，早期抽吸時(shí)，首次抽吸量應(yīng)<60%出血量，若在超早期進(jìn)行抽吸，則首次抽吸量應(yīng)<40%出血量，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)控制抽吸的速度。這是由于抽吸的主要目的是緩解血腫占位效應(yīng)，挽救患者生命，因此無需徹底清除。另一方面，抽吸時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制負(fù)壓，當(dāng)遇到阻力時(shí)，嚴(yán)禁加力抽吸，而應(yīng)當(dāng)注射0.5～1 mL的負(fù)壓再繼續(xù)抽吸。⑤術(shù)后臨床監(jiān)測。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情，若存在意識障礙，應(yīng)立即復(fù)查頭部CT，必要時(shí)可再次手術(shù)，避免腦組織損傷的家具。其次，合理控制血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓過高，應(yīng)在術(shù)后3 d靜脈滴注降血壓藥物，3 d后通過鼻飼給予降血壓藥物，使血壓維持在150/90 mmHg。此外，還應(yīng)當(dāng)保持引流管的通暢，從而降低顱內(nèi)壓，緩解對腦組織的刺激與壓迫。周龍等通過微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)對56例超早期高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示發(fā)生6例術(shù)后再出血，發(fā)生率為10.71%。認(rèn)為導(dǎo)致再出血的因素主要包括術(shù)后血壓水平控制不當(dāng)、發(fā)病時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔過短、術(shù)中未徹底止血、患者血液疾病或凝血機(jī)制影響、術(shù)后排空反應(yīng)、手術(shù)等。該次研究共出現(xiàn)8例術(shù)后再出血，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，與該次研究結(jié)果基本相同。

綜上所述，腦血壓腦出血立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺血腫引流術(shù)術(shù)后再出血的因素較多，例如穿刺時(shí)間、血壓水平、首次抽吸量、甘露醇、長期酗酒、血腫形態(tài)、纖維蛋白原水平等。救治時(shí)應(yīng)根據(jù)血腫的實(shí)際情況，適當(dāng)選擇再次手術(shù)或保守治療。

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（收稿日期：2018-04-26）