樊粵光教授腎虛血瘀論治膝骨性關節炎經驗介紹

林梓凌 鄭利欽 鄭永澤 曾建春 李鵬飛 李木生 樊粵光

[摘要]膝關節骨性關節炎屬于中醫“膝痛”、“骨痹”、“痹證”等范疇。樊粵光教授認為，其病位在筋骨，以腎虛為本，瘀阻為標，瘀阻不通則痛，治宜標本兼治，故遣方用藥當以補腎活血，補腎強骨以固其本，活血止痛以治其標。補腎活血方（包括熟地黃、補骨脂、丹參、川芎、枸杞子等）在抗炎、促血管化、促軟骨細胞增殖修復等方面效果顯著，在長期臨床應用中獲得滿意療效，值得學習與推廣，本文就樊粵光從腎虛血瘀論治膝骨性關節炎經驗進行總結。

[關鍵詞]膝關節骨性關節炎；腎虛血瘀；補腎活血法；樊粵光；名醫經驗

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（c）-0136-03

[Abstract] In the theory of traditional Chinese medicine， osteoarthritis of the knees （KOA） is ascribed to the category of “knee pain”， “bone impediment”， “impediment syndrome”， etc. Professor Fan Yue-guang proposes that the location of KOA is in the sinew and bone， whose root cause of disease is kidney deficiency， manifestation with blood stasis. Block of blood stasis leads to the symptom of pain， thus KOA should be treated both manifestation and root cause of disease. Therefore， the prescriptions which can tonify kidney and activate blood should be used， tonifying kidney and strengthening bone for the root， activating blood and relieving pain for the manifestation. Bushen Huoxue Recipe （including Rehmannia Glutinosa， Psoralea Corylifolia， Salvia Miltiorrhiza， Ligusticum Wallichii， Fructus Lycii） has significant effect in anti-inflammatory， pro-vascularization， chondrocyte proliferation and repair， and has achieved satisfactory therapeutic effect in long-term clinical application， which is worthy of learning and promotion. Professor Fan Yueguang′s experience in treating KOA from the thought of kidney deficiency and blood stasis is summarized in this article.

[Key words] Osteoarthritis of the knees； Kidney deficiency and blood stasis； Tonifying kidney and activating blood； Fan Yue-guang； Famous TCM practitioners′ clinical experience

膝關節骨性關節炎（osteoarthritis of the knees，KOA）為中老年人的常見病、多發病[1]。其基本病理特征為關節軟骨組織發生進行性退變、消失，關節邊緣骨贅形成及軟骨下骨質反應性改變，而且病變的過程涉及整個關節，最終導致關節疼痛和功能喪失[2]。樊粵光教授認為：腎虛是KOA發病的根本，瘀血閉阻是其發病的關鍵，兩者相互聯系，相互影響。腎虛可致陽氣不足，血氣運行乏力，五臟六腑、筋骨因缺乏血液濡養而功能障礙，久而久之致使脈道阻塞形成血瘀，血瘀反而加重腎虛。KOA屬本虛標實之證，故應從腎虛血瘀論治，治療宜標本兼治，補腎強骨以固其本，活血止痛以治其標。

樊粵光教授是全國老中醫學術繼承指導老師，國務院政府特殊津貼專家，博士生導師，廣州中醫藥大學二級教授。樊教授為人師表，嚴格從教，作為廣東省名中醫師承項目指導老師，承擔著傳幫帶的任務，先后培養碩士研究生、博士研究生20余人，為全國高等院校優秀骨干教師。作為教育部重點學科—廣州中醫藥大學骨傷科的學科帶頭人，樊粵光教授從事中醫骨傷科學研究40多年，臨床經驗豐富，對骨關節疾病，特別是KOA的診療具有較高的造詣，學術研究建樹良多。現將樊粵光教授從腎虛血瘀論治KOA的經驗報道如下。

1腎虛血瘀的病因病機

KOA在祖國醫學中沒有相應的名稱，根據其臨床表現特點，其乃為退行性疾患，屬中醫“痹證”、“骨痹”、“膝痛”的范疇[3]。歷代醫家有“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲”之論述[4]。《素問·長刺節論》指出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”；《素問》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動”；《張氏醫通》曰：“膝為筋之府”、“膝痛無有不因肝腎虛者”[5]。該病證病理變化復雜，不但涉及臟腑，而且涉及經絡、氣血。《景岳全書》曰：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨強勁，關節清利矣”[6]。因此，KOA不僅同肝腎不足、風寒濕邪有關，而且與氣血關系密切。

樊粵光教授提出KOA病位在筋骨，但以腎虛為本，痹阻為標，改善功能障礙是治療該病的根本目的。樊教授認為，疼痛往往是KOA患者就診的最主要原因，幾乎所有就診的患者都有疼痛表現，根據中醫學“不通則痛”的觀點，其應與氣滯血瘀有關。無論何種原因引起的骨性關節炎，其最終都可能因氣滯血瘀、經脈痹阻而出現膝關節疼痛及不同程度的活動受限。因此，KOA發病機理在于原發的腎虛和繼發的血瘀，兩者相互聯系，虛可致瘀，瘀又加重虛，故KOA應從腎虛血瘀論治。

2補腎活血法及辨證用藥

樊教授認為KOA多為腎虛血瘀之證，患者臨床表現可見膝關節疼痛、腫脹、活動不利，伴有腰膝酸軟、頭暈、耳鳴等，舌質暗淡或有瘀斑瘀點，苔少或無，脈細澀。治療宜標本兼治，補腎強骨以固其本，活血止痛以治其標。故治法宜采用補腎活血法，擬補腎活血方藥為用。方由熟地、補骨脂、丹參、川芎、紅花、獨活、牛膝、鹽杜仲、木瓜、木香、全蝎、枸杞子等組成。其中熟地黃性微溫、味甘，具滋陰養血、補精益髓之效；補骨脂性大溫，是補腎壯陽之要藥，二藥配伍，一陰一陽，陰陽互根互補，共為君藥。臣藥以杜仲補肝腎之陽而強筋骨，枸杞子滋補肝腎之陰，丹參、川芍及紅花活血養血；獨活、木瓜通絡舒筋，木香行氣止痛，牛膝補肝腎、強筋骨且引血下行。方中以全蝎、紅花活血化瘀，牛膝、鹽杜仲補肝腎強筋骨，諸藥合用，補中有行，共達補腎壯骨、活血止痛之效。

樊粵光教授認為，補腎是中藥治療腎虛性骨關節炎的基礎，活血是進一步完善治療。KOA發病機理在于原發的腎虛和繼發的血瘀，兩者相互聯系，虛可致瘀，瘀又加重虛，活血化瘀法在中醫臨床治療KOA中具有重要地位，補腎與活血兩者結合則可使腎氣旺盛，經絡通暢，防止病變的發生發展。

3臨床與實驗研究

動物與細胞研究顯示，補腎活血方藥可降低實驗性骨關節病的發病率，推遲發病時間，緩解癥狀嚴重程度，并能促進軟骨細胞的代償功能，改善關節軟骨的退行性變，這是其“補腎”功能的具體表現。補肝腎方藥不僅改善了軀體疼痛及功能活動的癥狀，而且可以改善患者的情緒、精力、日常生活能力等，對KOA病情輕、中度或早期有良好療效[7-8]。臨床實驗表明，補腎活血方不但具有上調TGF-β1表達，促進OA關節軟骨細胞的增殖修復、阻止關節軟骨破壞降解的作用[9]，而且可降低KOA患者血清中的基質金屬蛋白酶3、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素1和透明質酸含量，提高超氧化物歧化酶活性，抑制免疫損害進程，從而達到治療膝骨關節炎的目的[10]。補腎活血中藥治療KOA患者中長期可出現療效上升的趨勢。動物實驗發現，補腎活血方可明顯緩解小鼠膝關節腫脹癥狀，可以降低血清中TNF-α、HA含量[11]，并且活血方藥能促進髓內血管生成，維持軟骨細胞的正常形態，促進軟骨細胞增殖，改善關節軟骨代謝的作用，能降低腎虛型骨性關節炎大鼠關節滑膜中PGE2的含量，從而緩解關節痛，抑制炎癥的發生和發展；還能糾正去勢大鼠體內E2水平較低的狀況，提高E2含量，改善機體的腎虛狀態[12]。除此之外，補肝腎方血清濃度提高，所測得的OD值和總蛋白含量增高，說明血清濃度越高，促進體外軟骨細胞的增殖和總蛋白的合成的作用越大，補肝腎方可以明顯促進體外軟骨細胞的增殖及蛋白合成，促進細胞生長，從而起到了軟骨保護劑樣的作用[13]。

4生存質量評價

KOA具有病程長，治愈率低，危及中老年人的身心健康，嚴重影響患者生存質量的特點。其是以進行性慢性發展的關節腫痛、僵硬、活動受限為主，并發繼發性滑膜炎，甚者導致殘疾。此類患者多數年過半百，肝腎始虧。肝主筋，腎主骨，筋骨失養，筋不束骨，加速膝關節退化，從而導致膝關節酸痛、乏力，因此腎虛血瘀的證型在臨床上較為多見。隨著醫學模式從單純的生物醫學模式向生物心理-社會醫學模式的轉變，臨床治療不應當只局限在患者的生物學改變上，而應延伸至患者的生理、心理以及社會功能等領域。生存質量量表的誕生恰好彌補了“治愈率”、“有效率”進行療效表達的不足，其反映了患者的生理、心理、社會功能等多方面情況[14]。

將符合納入標準的64例KOA患者分為實驗組和對照組，分別采用SF-36量表[15]對患者服藥前后的健康相關生存質量進行評估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等，采用李克累計法對其進行評價分析。研究結果提示，補腎祛瘀方和消炎痛對KOA患者治療前后在生理職能、軀體疼痛方面均有顯著差異，兩者在改善程度上無顯著差異；在生理功能、活力、情感職能方面，補肝腎方在治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示補肝腎方作用優于消炎痛。補肝腎方治療KOA有較好的臨床效果，不僅改善了患者軀體疼痛及功能活動的癥狀，而且可以改善患者的情緒、精力、日常生活能力等[7]。

5驗案舉隅

病例：張女士，65歲，因“雙膝反復疼痛，行走受限5年，加重1周”于2017年11月15日求診。既往無膝關節外傷史，5年前開始出現膝關節疼痛，行走受限，以右側為甚。早期服用保健品，采用外敷藥物、針灸等治療手段可緩解，未作系統治療。近年右膝疼痛癥狀加劇，累及左膝，上下樓梯時尤甚，既往方法作用失效。近1周來雙膝關節腫痛加重，行走受限，不能緩解，遂來門診求治。查體：體略胖，跛行。雙膝無明顯內翻畸形，關節局部略腫脹，皮溫偏高，雙側關節周圍壓痛（+），雙膝髕骨研磨試驗（+），挺髕試驗（+），屈曲功能受限。輔助檢查：雙膝關節負重正側位X片示，雙膝關節退行性病變，骨質疏松，關節邊緣骨贅形成，右膝內側間隙變窄。納眠一般，小便頻、大便結，舌淡暗、苔薄，舌下見瘀，脈弦細。中醫診斷：膝骨痹，腎虛血瘀證。處方：熟地黃20 g，鹽杜仲、牛膝、補骨脂、丹參、川芎、獨活、木瓜、木香、枸杞子各10 g，紅花、全蝎各5 g，7劑，1劑/d，水煎服250 ml，飯后溫服。輔以雙柏油膏外敷，囑休息制動，保暖防寒。

1周后復診，訴痛減，行走便利，但有腰膝酸軟，乏力。查體：雙膝略腫脹，皮溫不高，壓痛輕。舌淡、苔薄白，脈細澀。中醫診斷：膝骨痹，腎虛血瘀證。處方守原方，去獨活、木瓜、木香、全蝎、紅花，加鹽巴戟天、續斷、制附子、各10 g，骨碎補30 g，桂枝5 g，15 劑，1劑/d，水煎服250 ml，飯后溫服。2周后復診，癥狀基本緩解，予補腎活血方之制劑關節康繼續服用1個月，癥狀未見復發。

按語：患者初診查體雙膝腫痛，行走受限，舌淡暗、苔薄，舌下見瘀，脈弦細。結合病史輔助檢查，診斷為膝骨痹，腎虛血瘀證。樊粵光教授認為患者以關節疼、紅腫，行走不利求治，標實之證較為突出，故處方藥應著重活血通痹，行氣止痛以治其標，故取獨活、木瓜、全蝎、紅花等藥物以用；同時補腎強骨以固其本，標本兼治而取效。患者復診標實之證緩解，然有腰膝酸軟，乏力，舌淡、苔薄白，脈細澀，此為腎陽虛之證為主，兼有血瘀之證，故減去部分行氣通痹之品，加用巴戟天、附子等溫陽補腎藥物以固本壯骨。

樊粵光教授從醫40多年，把中醫的整體觀思想融入骨關節疾病的臨床治療中。通過四診合參，抓住腎虛與血瘀的病機變化，以補腎活血法標本兼治，辨證用藥，在KOA的治療上取得了良好的效果。

[參考文獻]

[1]李永津，林涌鵬，侯宇，等.龍鱉膠囊與骨髓間充質干細胞移植對膝骨關節炎大鼠軟骨修復作用的比較研究[J].廣州中醫藥大學學報，2018，35（1）：123-128.

[2]徐永奎，李冠峰，張立春，等.桂龍骨痛靈膏治療早中期膝骨關節炎60例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（6）：123-124.

[3]李政杰，湯臣建，董曉慧，等.針刺治療膝骨性關節炎膝痛癥狀中樞機制研究現狀與展望[J].中華中醫藥雜志，2018， 33（2）：618-621.

[4]何春江，沈海，張純，等.髖周肌肉調節結合膝關節局部取穴針刺治療退行性膝關節炎的療效觀察[J].四川中醫，2017， 35（2）：185-188.

[5]劉宏瀟，馮興華.馮興華分期治療痛風性關節炎經驗[J].中醫雜志，2012，53（21）：1814-1815.

[6]李玲美，劉楠楠，傅迎霞，等.從氣血理論談中醫養生之法[J].世界中醫藥，2018，13（2）：309-311.

[7]謝國平，樊粵光，王海彬.補肝腎方治療膝關節骨性關節炎的生存質量評價[J].中醫藥導報，2005，11（9）：24-26.

[8]周斌，樊粵光，曾意榮.中藥關節康治療膝骨性關節炎的臨床研究[J].廣州中醫藥大學學報，2006，23（6）：476-480.

[9]寧顯明，樊粵光，徐傳毅，等.補腎中藥對膝骨關節炎軟骨TGF-β1表達的影響[J].中國中醫骨傷科雜志，2004，12（1）：38-40.

[10]曾意榮，樊粵光，吳凡，等.膝骨關節炎患者血清基質金屬蛋白酶3、腫瘤壞死因子α、白細胞介素1、透明質酸、脂質過氧化物含量及超氧化物歧化酶活性變化與補腎活血中藥的干預[J].中國組織工程研究與臨床康復，2008， 12（28）：5436-5439.

[11]梁篤，王海彬，樊粵光，等.關節康對小鼠膝骨性關節炎的作用及量效關系實驗研究[J].新中醫，2013，45（6）：172-174.

[12]趙京濤，方斌，楊俊興，等.補腎健骨中藥對骨關節炎腎虛模型大鼠的PGE2及E2的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2006，5（7）：912-913.

[13]樊粵光，謝國平.補肝腎方血清對體外培養大鼠軟骨細胞的影響[J].中藥新藥與臨床藥理，2004，15（4）：257-258.

[14]何洪波，張杰.針灸治療膝骨關節炎療效評價方法概況[J].遼寧中醫藥大學學報，2017，19（7）：147-150.

[15]鄭曉輝，王建凱，沈澤培，等.膝骨關節炎患者中醫生存質量量表的建立及應用評價[J].廣州中醫藥大學學報，2006，23（3）：228-231.