超聲引導下神經阻滯的應用現狀及研究進展

藍英年 韋惠 黃霄 周飛人 譚新梅

[摘要]超聲引導下神經阻滯術可減少操作的盲目性并提高成功率，目前得到了廣泛認可。超聲引導下神經阻滯可用于人體的不同部位，包括頸肩、臂叢、胸椎旁、腰叢以及骶部等，顯示上述部位神經及伴行血管的圖像，為超聲引導下神經阻滯提供了前提條件。超聲引導下神經阻滯并不能明顯降低穿刺所致神經損傷的發生率，但與神經刺激器合用使得神經阻滯在臨床應用更安全。本文綜述了近年超聲引導下神經阻滯的臨床進展。

[關鍵詞]超聲；神經阻滯；穿刺；神經損傷

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（c）-0030-04

[Abstract] Ultrasound-guided nerve block is widely recognized due to reducing the blindness of operations and increasing the success rate at present. Ultrasound-guided nerve block can be used to the different parts of the body， such as cervical shoulder， brachial plexus， thoracic vertebrae， lumbar plexus and sacral，and so on， whose nerve and associated blood vessels can be shown by ultrasound-guided nerve block， which provides the prerequisites for ultrasound-guided nerve block. Ultrasound-guided nerve block can not obviously decrease the incidence of nerve injury caused by puncture， but ultrasound-guided nerve block combined with nerve stimulator may improve the safety of nerve block operation. The article reviews the clinical application of ultrasound-guided nerve block.

[Key words] Ultrasound； Nerve block； Puncture； Nerve damage

超聲技術作為一種可視化技術近年來得到快速發展，超聲可視化技術結合了無創和可視的雙重優點，能顯示局部組織的解剖結構，對麻醉穿刺進針的方向、深度有較好的引導作用，降低麻醉并發癥的發生。隨著研究的不斷深入，超聲可視化技術越來越多地應用于臨床神經阻滯中，如采取實時三維成像術顯示藥物沿血管神經擴散路徑、多維超聲成像指導神經阻滯操作、遠程醫學會診中通過超聲定位指導實施神經阻滯等[1]。本文綜述了超聲引導下神經阻滯的應用進展。

1超聲引導下神經阻滯的應用進展

1.1 超聲引導下的硬膜外阻滯

硬脊膜的超聲圖像特征于1980年Cork等首次明確，為硬膜外麻醉的超聲引導創造了有效的圖像基礎。Karmakar等[2]采取對15例患者行超聲引導的硬膜外腔穿刺術，在超聲下可清楚地分辨14例椎管內結構，此外通過超聲可明顯觀察到8名患者的局麻藥在硬膜外隙內擴散和硬脊膜向前移位。Marhofer等[3]報道了32名嬰幼兒椎管內結構在超聲引導下的圖像特征，結果顯示隨著兒童年齡增大和體重增加，超聲下的椎管內結構成像質量逐漸降低。Elsharkawy等[4]應用M型超聲和彩色多普勒監測注射生理鹽水的33例患者，生理鹽水從皮膚擴散至硬膜外腔路線，觀察了導管尖端在硬膜外間隙的具體情況，M型超聲的監測成功率為75%，彩色多普勒為67.5%，提示了超聲引起對確定合適硬膜外導管路徑可行性良好。Khalil等[5]分別采取硬膜外麻醉和超聲介導下硬膜外麻醉用于40例全麻下開胸患者，結果顯示，與手術前比較，硬膜外麻醉組患者的平均動脈壓明顯降低，而超聲介導下硬膜外麻醉組的平均動脈壓變化不顯著，且超聲介導下硬膜外麻醉組患者的VAS評分明顯低于硬膜外麻醉組。目前超聲引導下的硬膜外阻滯在國外應用較為廣泛，國內硬膜外阻滯的臨床報道較少。

1.2 持超聲引導下的頸肩部神經阻滯

選擇性頸神經根阻滯是一種診療頸神經根性疼痛的有效方法。超聲引導下能較清楚地探查頸椎體局部頸神經根的走行以及較大神經分支。Wakeling等[6]將超聲引導結合X線透視行頸神經根注射提示，該方法對合并神經根臨床癥狀頸椎的臨床治療效果明顯，且安全可靠。Saito等[7]采取超聲引導下頸神經根阻滯治療22例肩周疾病患者，治療后1周患者的肩痛顯著好轉，肩肘外科指標評分顯著提高，1年期隨訪對患者的36項健康項目評分均升高，且僅1例（4.5%）患者發生Horner 綜合征，提示了超聲引導下頸神經根阻滯治療肩關節壓迫效果確切且安全可靠。

1.3 超聲引導下的臂叢神經阻滯

臂叢阻滯在臨床適用于上肢的手術麻醉以及導管留置后的鎮痛等。相關研究于1978年首次報道了多普勒超聲引導下行鎖骨上臂叢神經阻滯，有98%的成功率。張宏宇等[8]報道選擇高頻線型超聲探頭，將探頭呈冠狀斜面置于患者的鎖骨上窩，獲得清晰圖像后行平面內進針，進針時穿刺針沿探頭平行方向，由外向內進針，超聲圖像上可見針的全長。Fenten等[9]在超聲下觀察不同甲哌卡因（1.5%甲哌卡因20 ml、1.0%甲哌卡因30 ml、1.5%甲哌卡因30 ml）對臂叢神經阻滯的改善作用，結果顯示，麻醉藥在較高濃度、劑量時呈較長麻醉持續時間，且當麻醉藥物濃度相等情況下藥物的劑量與麻醉作用無關。

1.4 超聲引導下的胸椎旁神經阻滯

超聲下胸椎旁神經阻滯包括的技術有縱向平面外、橫向平面內兩種，其中縱向平面外將探頭置于棘突外5～6 cm處，確認壁胸膜、肋骨間的空間，探頭向脊柱靠攏以確定橫突，穿刺針從平面外入路接觸橫突，在橫突上或者下達到椎旁間隙，回抽針管確認無血，再行局部麻藥注射，然后能見到胸膜下移；橫向平面內是將探頭放置在棘突外側，且平行于肋間隙，高頻探頭觀察到肋骨、橫突呈強回聲結構，確認橫突及肋骨位置，探頭稍向尾側移動至肋間隙，在圖像上椎旁間隙為楔形低回聲，將穿刺針入路至椎旁間隙同時予局部麻藥注射，胸膜向下移位提示了恰當的局麻藥擴散效果。裘毅敏等[10]觀察患者分別在單純全麻和全身麻醉復合胸椎旁神經阻滯下不同階段（麻醉時、切皮后5 min、手術后30 min、術畢時）患者的心率、血壓改變情況，結果顯示，全麻復合胸椎旁神經阻滯患者的上述指標無顯著改變，單純采取全身麻醉上述指標呈較大波動改變。朱步鑾等[11]將行開胸術40例患者隨機分為全麻組和全麻復合胸椎旁阻滯組，檢測兩組術中芬太尼的用量，結果顯示，全麻復合椎旁阻滯組芬太尼用量為（4.1±1.3）μg/kg，顯著少于全麻組用量（5.3±1.2）μg/kg。提示了超聲引導椎旁阻滯的定位準確，發揮了更好局麻藥阻滯效果，減少了芬太尼類鎮痛藥在術中的使用。

1.5 超聲引導下的腰叢神經阻滯

腰叢的位置較深，解剖學結果變異大，超聲操作難度較大，臨床成功阻滯率普遍低，藥物擴散至椎管內也常可見[12]。超聲技術通過掃描椎體上下橫突間隙定位，以確定合適穿刺途徑以及進針深度。研究表明，超聲可清楚地觀察到脊柱旁結構，通過縱向聲像圖能探查腰椎的橫突及其周圍神經組織[13]。齊學勤等[14]將64例腹股溝疝手術老年患者分別采取傳統腰叢神經阻滯、超聲引導下腰叢神經阻滯法，分析兩組患者的麻醉起效時間、維持時間以及麻醉優良率，結果顯示，與傳統腰叢神經阻滯相比，超聲引導下腰叢神經阻滯患者的麻醉起效時間更短、麻醉維持時間更長，且超聲引導下腰叢神經阻滯患者的麻醉優良率為100.0%，顯著高于傳統腰叢神經阻滯組麻醉（98.7%），提示其較傳統麻醉超聲引導的腰叢神經阻滯麻醉是腰叢神經阻滯的有利技術。Yoshida等[15]將超聲引導下閉孔神經阻滯術分為局部和全面阻滯，與全面阻滯比較，局部阻滯的麻醉藥物劑量較小，局部阻滯效果較好，能較好阻滯閉孔神經。

1.6 超聲引導的骶管阻滯

傳統骶管阻滯是以患者的體表骶角解剖學標志來定位，并結合操作過程中穿刺落空感和負壓試驗，評判針端進入硬脊膜外腔的準確性，由于較多患者的解剖學結構異常，觸及骶角標志的難道較大，加之部分患者的骶管裂孔封閉，極大地增加了穿刺的難度[16]。Roberts等[17]采取超聲引導骶管阻滯兒童60例，超聲引導可定位骶管裂孔的位置、明確骶管腔方向及測定其大小，確定最佳穿刺針路徑，且可超聲彩色多普勒可較好地觀察到硬脊膜外局麻藥的擴散情況。既往研究報道了超聲引導評判注射藥物在成人骶管內位置，證實了彩超下藥液呈單向流動是進行藥物注射的成功標志[18]。

1.7 超聲引導下的坐骨神經阻滯

坐骨神經粗大，且位置明確，傳統神經阻滯法成功概率達90%以上，但臨床資料顯示傳統阻滯法會引起坐骨神經的損傷。超聲引導坐骨神經阻滯更精確，目前臨床參照坐骨神經的解剖學結果特點將方法分為臀橫紋下、骶旁入路、前路、臀下間隙以及腘窩入路等。Gaertner等[19]采取超聲引導骶旁坐骨神經阻滯患者87例，其中86例的導管位置確切，且患者的坐骨神經主要分支（包括腓神經、腓總神經、后皮神經）的支配范圍完全被阻滯。Chantzi等[20]報道了18例肥胖患者經前路超聲定位神經阻滯的效果，其中17例坐骨神經被準確定位并成功實施阻滯，超聲引導坐骨神經阻滯的藥物量少。選擇曲面超聲探頭（2～5 MHz），在坐骨大孔水平探及到坐骨神經的高回聲圓形結構，極大提高了骶旁坐骨神經阻滯[21]。

2超聲引導下神經阻滯的安全性

神經損傷可由穿刺針直接損傷神經所引起，也可因神經內注藥導致，超聲技術對神經損傷的影響受到廣泛關注。理論上超聲引導下的神經阻滯可直觀顯示針尖和神經的相對位置，以及局部注藥后的解剖學結構的動態變化，避免了神經損傷[22]。研究也顯示，超聲引導下的神經阻滯并不能有效避免神經內注射[23]，也不能減少術后神經損傷的發生率[24]。超聲引導下神經內注藥后神經擴張并不代表神經會發生永久功能性損傷，且始終保持針尖可見實際上存在難度[25]，故僅應用超聲避免神經損傷發生難度較大。Barrington等[26]分析了8000余例神經阻滯患者的臨床資料結果提示，超聲引導、神經刺激或兩者聯合使用對神經損傷的發生率并無明顯差異，且遠期神經損傷的發生率與之前的相關報道并無明顯差異。Bigeleise等[27]的前瞻性臨床試驗研究提示，超聲引導下神經內電刺激和神經外電刺激可導致體動反應的閾值，當刺激電流≤0.2 mA時如誘發體動反應提示穿刺針已誤入神經，當電流閾值為0.2～0.5 mA之間時不能完全排除誤入神經。目前臨床研究認為超聲引導下聯合神經刺激器監測體動電流閾值和針體電阻的變化，或許可降低神經損傷的發生率。

綜述所述，超聲設備的發展使絕大多數神經結構均可被清晰地顯示，超聲引導下神經阻滯術已廣泛用于臨床。目前超聲引導下神經阻滯的大樣本多中心研究鮮見報道，對該技術的Meta分析研究也比較少，超聲引導下神經阻滯效果的影響因素仍需系統研究。隨著該技術的臨床研究不斷深入以及超聲設備的不斷完善，超聲引導下神經阻滯的有效性和安全性會不斷得到提高。

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