整體提高中國結直腸癌診療水平任重道遠

潘鋒

2018年6月29日，由京津冀大腸癌醫師聯盟、中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會、醫悅匯等共同主辦的“首屆京津冀腫瘤高峰論壇·結直腸癌專場會議”在北京舉行，本次論壇以“關注未來，‘腸所欲言”為主題，來自京津冀地區的多位專家學者共同分享了結直腸癌領域診療最新進展，并就結直腸癌綜合治療、藥物研究、中西醫聯合治療等熱點話題展開研討。北京大學首鋼醫院院長、北京大學腫瘤醫院結直腸腫瘤外科的顧晉教授在接受記者采訪時說，我國結直腸癌治療水平與國際上還存在巨大差距，只有不斷提高基層醫院的能力和水平，才能整體提高中國結直腸癌診療水平。

提升整體治療水平路在基層

顧晉教授首先介紹說，我國結直腸癌發病率位居所有腫瘤的第5位，約為27/10萬，且呈現逐年上升趨勢，新發病例每年都在增加。與國際相比，雖然中國結直腸癌發病率處于中低水平，但由于我國人口基數很大，因此結直腸癌患者總數居高不下，每年新發病例超過35萬，龐大的患者群體給結直腸癌外科、內科、放療和綜合治療帶來了巨大挑戰。

與此同時，美國的結直腸癌發病數量卻在逐年下降。分析美國結直腸癌發病率與死亡率變化規律可見，其發病率年下降為1.4%～4.6%，死亡率下降約30%。美國結直腸癌發病率下降主要得益于早期篩查，其工作開始較早，篩查體系已覆蓋半數以上的目標人群。隨著消化內鏡技術的普及，消化道早癌如胃癌、結直腸癌的早診早治已成為許多國家降低惡性腫瘤發病率和死亡率的主要策略。

顧晉教授說，通過多年不懈努力，近年來中國的結直腸癌診療技術水平不斷提高并與國際接軌，在國際舞臺上經常能看到中國科學家的身影，這充分體現了中國醫學的發展與進步。剛剛結束的ASCO上展示了很多由中國學者完成的消化道腫瘤研究成果。世界正在傾聽來自中國的聲音。此外，近年來我國結直腸癌研究高水平論文產出不斷增加，外科技術如手術機器人、微創技術日益成熟，并已在國際上有所建樹。但我們也需要清醒地看到，中國結直腸癌治療5年生存率僅為47.2%，而美國已經達到66%至68%；與美國相比，我國結直腸癌整體治療水平相差20個百分點，存在巨大差距。這并不是在頂尖技術方面的差距，如果僅從尖端技術來看，北京、上海、廣州等大城市中心醫院的結直腸癌治療水平已經與國際同步，差距不在大醫院和中心醫院，差距在基層，“短板”在基層。只有提高基層醫院的能力和水平，才能整體提高中國結直腸癌診療水平。

顧晉教授分析認為，中美存在巨大差距的原因，一方面是中國地大物博，不同地區經濟社會發展不均衡。來自《中國醫院競爭力報告2017》的統計數據顯示，中國醫院發展存在明顯不平衡，各層級、各類型100強醫院主要集中在東部地區，比例超過50%；中西部地區醫院發展遠落后于東部地區。另一方面，很多醫生和研究人員更多地在關注“云端”，在追蹤ASCO、ESMO、ACS等國際大會。大家都非常關注世界上最尖端的內容，了解最新的變化，解讀最新的進展。通過互聯網、微信平臺的傳播，現在能夠在第一時間知道美國人在做什么，歐洲人在做什么，第一時間閱讀到最新發表的文章，了解到新藥和新技術的研發進展。在中國，腫瘤外科更多關注的是機器人微創、無血手術演示之類漂亮的外科；腫瘤內科關心的則是臨床試驗、新藥開發、發表高影響因子論文和生物治療等。對此顧晉教授指出，關注“云端”是對的，但僅關注“云端”是不夠的，真正整體提高中國結直腸癌診療水平不是在“云端”，而是在基層。

顧晉教授向與會者提出了3個問題，一個國家結直腸癌生存率是由誰決定的？誰治療了中國大多數的結直腸癌患者？ 整體提高中國結直腸癌診療水平，路在何方？

顧晉教授說，我國3000多個縣域內有6000多家縣醫院，服務人口超過9億。但我國縣級醫院500強大多集中于在東部地區，西部地區僅云南、貴州部分醫院進入500強。西部縣級醫院技術設備、醫療條件、醫生水平還亟待提高。但遺憾的是，現在絕大多數頂尖腫瘤專家在緊跟世界最新潮流的同時，很少“下沉”到最基層的縣醫院和地市級醫院，由于基層醫院醫生沒有得到規范化培訓，他們現有的技術水平還無法很好地解決中國大多數結直腸癌問題。

顧晉教授強調，基層醫院水平決定了中國整體結直腸癌的診療水平，只有提高9億人的結直腸癌預防和治療水平，才能縮小與美國20%的差距，中國的結直腸癌診療水平才是真正的世界水平。整體提高中國結直腸癌診療水平，縣醫院是重點，西部地區是關鍵，路在基層。

規范化水平亟待提高

顧晉教授介紹，來自中國結直腸癌診療規范（2017）移動端的一項調研發現，三分之一的臨床醫生不了解腫瘤指南和規范，9道有正確答案的選擇題中，平均正確率僅為67%，四分之一的醫生正確率不足50%。由此可見，指南掌握總體正確率還有待提高，診療規范推廣任重而道遠。

顧晉教授舉例說，手術前要進行結直腸癌TNM臨床分期，但許多醫生不按照規范進行臨床分期就進行手術。有些外科醫生手術做得漂亮，在許多學術討論會上展示的都是無血手術，但卻對基本治療規范知之甚少。手術不是結直腸癌治療的全部，即使手術技巧再好，如果治療不規范，患者最終實際上是不獲益的。

另外，在結腸癌與直腸癌規范化輔助治療方面存在直腸癌治療不足，結腸癌治療過度問題。按規范要求，T3期直腸癌要接受術前放化療，但只有5%的患者接受了術前放化療。一項來自某三甲醫院的調查發現，438例局部晚期腸癌患者，僅有9例進行了術前放化療，82.6%未能接受術后放化療。直腸癌治療不足、治療不規范情況非常明顯，也非常令人擔憂。造成直腸癌治療不足的原因，一方面是醫生不知道、不了解指南和規范，另一方面是擔心患者流失，手術“至上”，一些大的綜合醫院外科接診直腸癌患者后，不對患者情況進行仔細分析即首選手術治療。

結腸癌過度治療現象也非常普遍。很多結腸癌患者手術以后外科醫生不敢說“不”，不知道是否需要進行化療，由于不了解規范，為保險起見，就給予患者化療。結腸癌過度治療是全球性問題，《美國醫學會雜志》（JAMA）2015年發表的一篇研究顯示，約6%Ⅰ期、50%Ⅱ期低危結腸癌接受過化療。其實很多外科醫生不了解，一個早期結腸癌如T1N0M0，T2N0M0是不需要化療的；而需要化療的患者也有明確規范和要求，如有淋巴結轉移的一定要化療，有遠處轉移的一定要化療；Ⅱ期結腸癌術后化療僅限于有高危因素的患者，這些高危因素包括脈管癌栓、神經侵犯，分化程度差，術中意外穿孔，淋巴結獲得數少于12枚；此外分期T3N0M0，T4N0M0的結腸癌也需要化療。

顧晉教授認為，提高結直腸癌規范化診療水平有多種形式，如繼續醫學教育，舉辦學術交流會，醫師平時不斷加強自我學習，專業學會協會組織深入基層講座，通過信息化，像管理抗生素濫用一樣管理腫瘤規范化治療。但上述措施作用是有限的，包括結直腸癌在內的腫瘤規范化治療最終要靠行政手段，要靠醫保，要強制要求各級醫院按照規范開展腫瘤治療，對不按規范治療的醫保將有權拒付，只有醫保強制性貫徹規范才能促進提高全國各級醫院腫瘤診療的水平。

顧晉教授介紹說，最新發布的《中國結直腸癌治療規范2017版》對我國結直腸癌治療意義深遠、影響重大。新版規范既參考了國際指南內容，更結合了中國具體國情和臨床實踐，同時還囊括了近年來我國結直腸癌領域的重要進展和許多來自中國的循證醫學臨床證據。新版規范為進一步提高我國結直腸癌整體診療水平，改善患者生存和預后，造福千萬結直腸癌患者和家庭奠定了基礎。

以解決患者病痛為己任

“我們要時刻牢記醫生的誓言，對結直腸癌患者外科醫生不要輕易放棄。”顧晉教授說，由于困難的結直腸癌手術難度大，風險大，一些醫生不想干也不愿干，由此造成部分有手術機會的疑難結直腸癌患者被輕易放棄。外科決策決定了一個患者的轉歸，一旦患者被放棄就要進入姑息治療，醫生的放棄就是患者生命倒計時的開始。現在有些中心醫院、大醫院因為不愁患者來源，就會把簡單容易的患者留下，把一些復雜疑難的患者拒之門外，以追求更多的手術例數，攀比更漂亮的手術技巧，減少可能的手術風險。中心醫院、大醫院有選擇地做小手術，只管手術不管化療的現象非常普遍。

顧晉教授認為，中心醫院要有中心醫院的高度、中心醫院的難度和中心醫院的水平，要以追求解決患者病痛為己任。外科醫生不應只會做簡單漂亮的手術，更應多承擔復雜疑難手術，不能片面攀比數量和手術技巧，不能只追求個人手術完美。手術漂亮只代表醫生的技術可以在某些患者身上得到很好的體現，但任何手術的目的都不是為了漂亮，而是為了解決患者的問題，因此要切實考慮患者的需求，特別是疑難重癥患者的需求，考慮如何讓患者獲益，保證患者利益最大化。現在是一個創新的時代，“天下第一刀”的時代已經過去，腫瘤也已進入綜合治療時代，外科醫生的作用在腫瘤治療中是有限的。要重溫醫生的責任，不應對患者輕言放棄。

以解決患者病痛為己任，不僅要追求患者利益最大化，而且還要有過硬的基本功。針對結直腸癌治療中存在的重視手術技能，忽視基礎訓練等問題，顧晉教授特別強調了加強醫生基本能力培養的重要性。

顧晉教授說，外科醫生現在有越來越多的機會參加各種高規格、高密度、大場面的學術會議。外科醫生手術技巧越來越高，手術也做得越來越漂亮，技巧展示越來越有市場，但同時也出現了令人擔憂的、忽視基本技術和基本技能的情況，包括不了解最基本的直腸解剖、肛管解剖、直腸神經支配等，也很少有外科醫生用聽診器和“望觸扣聽”進行基本物理診斷了。顧晉教授強調，外科醫生要有過硬的技術和腳踏實地的工匠精神。手術技巧不是全部，除手術以外還有很多需要長期積累和不斷提高的內容，如外科基本技能，開腹手術，手工吻合，外科感染控制與血栓控制，外科病歷書寫，物理診斷，醫學人文與溝通，科研能力，論文寫作，教學能力，演講與傳播等，都是外科技術的體現。現在是國外流行什么，臨床醫生就緊跟什么，從TME，TME TAMIS，到單孔手術，柱狀切除，再到TA-TME，一直在緊跟。緊跟國際先進技術是對的，但外科不能完全跟風，我們需要有中國人自己真正的原創研究。

三地學者分享經驗

在本屆論壇上，來自京津冀的多位結直腸癌領域專家就結直腸癌規范診療、多學科診療模式、中西醫結合、精準治療等議題展開交流研討。

北京大學腫瘤醫院彭亦凡教授介紹了前切除綜合征相關研究進展。據統計，50%～80%的直腸癌患者可以進行保肛手術，但術后約有90%的患者會出現不同程度的腸道功能障礙，其中40%的患者癥狀嚴重，出現急迫感、大便失禁、排便困難、腸梗阻等狀況。臨床上將接受直腸低位前切除患者，術后出現腸道功能障礙如失禁、急迫、排便困難等導致患者生活質量下降的一系列癥狀統稱為前切除綜合征。前切除綜合征主要可分為急迫失禁型和排便困難型兩種類型。前切除綜合征治療包括：止瀉藥、訓練收縮肛門、直腸灌洗和擴張 、括約肌局部刺激等，但要嚴格把握適應癥，權衡利弊。

天津醫科大學腫瘤醫院結直腸癌科主任孔大陸教授分享了結直腸癌多學科綜合治療（MDT）的經驗。孔大陸教授說，對于大多數評估無法根治性切除的Ⅳ期結直腸癌，化療、介入治療、靶向藥物治療、放療等都是可選擇的方法，但要根據患者個體情況、腫瘤情況和社會環境來選擇。我國腫瘤MDT模式尚未得到廣泛推廣，缺少宣傳和指導。一項最新對33所大醫院的調查發現，開展結直腸癌MDT討論的僅占49%，MDT討論仍未達到對每例初治患者進行討論。規范的MDT過程包括：患者初篩、預約宣教、安排診療、出具報告、定期隨訪等。天津醫科大學腫瘤醫院結直腸MDT團隊組建以來，先后與北京、上海等地的多家醫療機構進行了單邊、雙邊和多邊學術交流，惠及數百名患者。

河北醫科大學附屬第四醫院外二科副主任張振亞教授介紹了253組淋巴結清掃研究進展。淋巴轉移是直腸癌常見的轉移途徑，部分病例還存在跳躍轉移。隨著淋巴結轉移部位的逐級升高，預后越差。有數據顯示，IMA根部區域淋巴結（253組淋巴結）作為直腸癌淋巴引流第三站，轉移率為0.3%～11.1%，其轉移率與腫瘤的浸潤深度相關，因此進展期直腸癌根治進行D3淋巴結清掃是必要的。

中國藥理學會藥物代謝專業委員會青年委員會常委周芳教授，在“參麥注射液多組分體內代謝在結直腸癌治療上的關聯研究探索”的報告中介紹，近年來抗腫瘤中成藥的使用呈逐年上升趨勢，且在腫瘤綜合治療中表現出一定作用。但大多數中西藥聯合使用時，可能會發生藥物間的相互作用，影響到療效或可能產生毒副作用，對此目前還缺乏有效的評價方法和機制研究體系。現代藥代動力學在揭示中藥體內藥效物質基礎、體內過程、作用機制及藥物與藥物相互作用等關鍵科學問題中具有重要作用。

顧晉教授最后表示，我國結直腸癌防治工作仍然面臨嚴峻挑戰。整體提高中國結直腸癌診療水平，不能忽視基層，不能忽視西部。要多措并舉，及時將先進的腫瘤規范化治療理念和技術輻射到全國各地。

專家簡介

顧晉，教授，博士生導師。北京大學首鋼醫院院長，北京大學腫瘤醫院結直腸腫瘤外科主任醫師。美國外科學院院士、法國國家外科科學院外籍院士。中華醫學會腫瘤學會前任主任委員，中國抗癌協會副秘書長，中國抗癌協會大腸癌專業委員會主任委員。中國農工民主黨中央醫藥工作委員會主任委員，第十一、十二、十三屆全國人大代表。長期從事消化道腫瘤臨床的一線工作，對消化道腫瘤的診斷治療、特別是結直腸癌的診療工作有著豐富經驗。作為學科帶頭人，主持或參與多項國家“863”計劃項目、國家自然科學基金、北京大學“985”項目等臨床和基礎研究。