胸腰椎骨質疏松骨折時間與PVP術后臨床療效相關性的研究

鐘遠鳴，張翼升，李智斐△，梁梓揚，李嘉瑯，陳 震

(1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨科，南寧 530023；2.廣西中醫藥大學研究生院，南寧 530001)

隨著社會的發展，老年化的到來，骨質疏松癥(osteoporosis,OP)已成為人們密切關注的健康問題，嚴重地影響著老人們的生活質量[1]，骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是OP最常見的并發癥，絕對長期臥床是傳統保守治療的重要手段。但是，臥床時間過長，加速了骨質疏松的程度，不僅影響治療的效果，更是給椎體的再骨折提高了風險，并且嚴重影響著患者的生活質量。隨著醫療水平的提高，微創技術的發展，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)已成為治療OVCF的有效微創技術，它具有可靠的止痛效果[2]，良好的恢復椎體高度和糾正椎體的骨折畸形，提高脊柱的穩定性，療效非常明顯[3]。但是，PVP術后療效不一，本課題組前期通過大量的臨床研究表明，骨密度值和骨水泥彌散情況是影響PVP術后療效和再骨折的重要因素[4-5]，然而，骨折時間對PVP術后療效的影響還存在很大爭議，本研究通過臨床觀察發現胸腰椎骨質疏松骨折時間與PVP術后臨床療效具有負相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年10月廣西中醫藥大學第一附屬醫院就診的胸腰椎單椎體OVCF并接受PVP手術的患者500例，其中胸椎214例，腰椎286例。納入標準：(1)胸腰椎單椎體OVCF并且接受PVP手術治療的患者；(2)術前、術后的影像學資料無丟失的患者；(3)隨訪時間大于或等于14個月。排除標準：(1)多節段胸腰椎OVCF且接受PVP手術治療的患者；(2)胸腰椎結核、腫瘤接受PVP手術治療的患者；(3)對骨水泥過敏的患者；(4)既往有生活自理障礙或要嚴重的心肺疾病等其他臟器損害不可耐受手術的患者。按病程將500例患者分為3組：急性組(<3周)257例，其中胸椎105例，腰椎152例；男92例，女165例；平均年齡(72.08±5.68)歲。亞急性組(3～6周)165例，其中胸椎73例，腰椎93例；男68例，女97例；平均年齡(71.33±7.39)歲。陳舊性組(>6周)78例，胸椎26例，腰椎52例；男27例，女52例，平均年齡(71.54±5.82)歲。3組患者性別、年齡等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者俯臥過伸位，C臂機透視定位并標記受累椎體椎弓根體表投影的位置，常規消毒鋪巾，局部麻醉，在透視下將帶芯穿刺針經雙側椎弓根穿刺至骨折椎體后1/3處，抽出針芯，置入導針，拔出穿刺針，沿導針按序置入空工作套管，將工作套管至骨折椎體距前緣1 cm處時將內芯拔出，保留工作套管，調試好適量骨水泥，并將骨水泥裝入骨水泥助推器中，待骨水泥拉絲期時在透視下注入骨折椎體中，待骨水泥完全凝固后，拔出工作套管。

1.2.2觀察指標 (1)統一記錄患者的基本資料，即年齡、性別、骨密度；術中記錄骨水泥注射量、骨水泥滲漏。(2)術前、術后3 d及末期隨訪采用視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協會腰痛評分(JOA)，以及壓縮椎體高度比(壓縮椎體前緣與椎體后緣高度之比，BH/AH，圖1A)和Cobb角變化(受壓椎體上緣和下緣做平行線的垂線所呈角的改變,CH與DH的垂線形成的夾角，圖1B)。(3)骨水泥彌散情況，術后CT矢狀位顯示骨水泥彌散未達到骨折線所在區域，或骨水泥彌散已達到骨折線所在區域，但CT冠狀面上示骨水泥彌散未達到骨折所在區域1/2表示骨水泥彌散不佳(圖1C、D)，若術后CT矢狀位顯示骨水泥彌散已達到骨折線所在區域，同時CT冠狀面上顯示骨水泥彌散已達到骨折所在區域1/2表示彌散度良好(圖1E、F)。并記錄末期隨訪椎體再次骨折情況。

A:傷椎高度比；B：箭頭所指為局部Cobb角；C、D：骨水泥彌散不佳；E、F：骨水泥彌散良好

2 結 果

2.13組患者骨密度值及術中骨水泥注射量比較 3組患者均順利完成手術治療，其中有37例患者出現骨水泥的滲漏，但均無明顯的癥狀、體征，對預后不產生影響，術后均無感染、肺栓塞、靜脈血栓、褥瘡的并發癥。隨訪時間14～26個月，平均(21.54±3.64)個月。3組患者骨密度值、骨水泥注射量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者VAS及JOA比較 術前3組患者術前VAS及JOA比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，3組患者VAS及JOA術后3 d、末期隨訪時均明顯改善(P<0.05)；且急性組患者術后3 d、末期隨時VAS及JOA改善優于陳舊組(P<0.05)，急性組與亞急性組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.33組患者傷椎椎體高度比及Cobb角比較 術前3組患者傷椎椎體高度比及Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，3組患者傷椎椎體高度比及Cobb角均明顯改善(P<0.05)；術后3 d兩指標3組患者間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；末期隨訪時，急性組與陳舊性組比較差異有統計學意義(P<0.05)，急性組與亞急性組比較差異無統計學意義(P>0.05)；陳舊性組Cobb角末期隨訪與術后3 d比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 3組患者骨密度及術中骨水泥注射量比較

表2 3組患者VAS與JOA比較

a：P<0.05，與術前比較；b:P<0.05，與陳舊性組比較

表3 3組患者傷椎椎體高度比局部Cobb角比較

a：P<0.05，與術前比較；b：P<0.05，與陳舊性組比較；c：P<0.05，與同組術后3 d比較

2.43組患者骨水泥滲漏、彌散及再骨折發生比較 3組患者間骨水泥滲漏比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者間骨水泥彌散情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，亞急性組與急性組比較差異無統計學意義(P>0.05)，陳舊性組與急性組比較差異有統計學意義(P<0.05)；3組患者間再骨折發生比較差異有統計學意義(P<0.05)，陳舊性組與急性組、亞急性組比較差異有統計意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者彌散度、骨水泥滲漏及再發骨折比較[n(%)]

a:P<0.05，與陳舊性組比較

2.5再發骨折相關臨床特征分布 將是否再發骨折病例單獨分析顯示，兩組患者間年齡、骨密度值和骨水泥彌散度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；性別、術中骨水泥注射量和骨水泥滲漏比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

2.6典型病例 OVCF患者行PVP治療前后影像學檢查，見圖2。

表5 再發骨折病例單獨分析

A:術前;B:術后3 d;C:末期隨訪

3 討 論

近年來，OVCF已成為脊柱疾病中的常見病、多發病之一，成為降低老人生活質量的重要因素。在傳統的開放手術中，常常選擇前路或后路植骨內固定術，但是有學者研究表示，這種傳統的開放手術會因骨質疏松的嚴重程度和較差的身體狀況而受到限制[6]。隨著微創技術的不斷發展，PVP技術已成為治療OVCF重要的微創方法和手段。臨床上發現，患者就診時間不一，術后臨床療效也不盡相同，目前對于手術時間的選擇仍存在諸多爭議。有研究表明，骨折后行PVP治療的時間與術后疼痛、并發癥無明確的關聯性[7]；然而，本研究發現，骨折時間與術后疼痛、骨水泥分布和再骨折均有相關性，與徐治平等[8]學者的研究結論還一致，此結論還有待研究和探討。

包擁政等[9]學者應用KLAZEN等[10]的方法將36例患者分為急性、亞急性和陳舊性進行統計后發現，隨骨折時間的延長骨水泥的彌散率逐漸降低，且兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究通過500例患者的臨床觀察發現，陳舊性骨折PVP術后骨水泥彌散度不佳患者明顯高于急性骨折(P<0.05)，這可能與各個骨折時間段的椎體內特征和骨水泥的特性有關。骨折急性期時，骨折斷端或骨折腔出血和水腫，此階段無機化組織和肉芽組織的形成，骨水泥能夠得到良好的彌散。亞急性期時，血腫開始機化，出現肉芽組織，少量鈣鹽沉積，此時骨水泥充盈遇到較大的阻力。陳舊性時期，大量鈣鹽的沉積，肉芽組織的生長，甚至少量斷端骨小梁連接，此時骨水泥的充盈受到嚴重阻礙，因此出現骨水泥彌散不佳和團狀骨水泥的情況。同時，椎體內壓力的改變也是重要的因素，隨著骨折時間的延長，機體會趨向于保持在最穩定狀態，而這種最穩定狀態下，傷椎內壓力也最高，對于骨水泥的流動具有一定的阻礙。在骨水泥特性方面，N′DIAYE等[11]通過實驗得出骨水泥是一種吸水性物質，并且吸水后體積會產生一定的膨脹，更好地充盈骨折區域，而骨折急性期由于骨折斷端的水腫和血腫，所含水量明顯要高于陳舊性時期，有助于骨水泥的彌散。同時骨水泥為黏性物質，其流動性質有一定的整體性和連帶性，當一側受阻力較大時，勢必會影響整個骨水泥的彌散情況。

本研究結果表明，陳舊性組再發骨折所占比例要比急性組和亞急性組高(P<0.05)，表明隨著骨折時間的延長，椎體再發骨折的發生率不斷提高，且椎體再發骨折與骨折時間具有相關性，本研究將49例再骨折患者單獨分析時發現，年齡和骨密度值是椎體再發骨折的重要因素，與LIN等[12]研究結果相似。同時，本研究還發現，骨水泥彌散情況與再發骨折明顯相關(P<0.05)。由于骨水泥彌散不佳，椎體的穩定性得不到良好的恢復，應力作用不平衡。KWONG等[13]通過實驗得出，骨水泥在聚合的時候會產生收縮，對PVP 術后產生不良的影響，骨水泥的收縮，使骨與骨水泥假體之間產生裂縫，這種無菌性裂縫松動對傷椎術后的穩定性有一定的影響。KINZL等[14]通過微有限元模型研究發現，骨水泥收縮產生的裂縫對椎體的應力作用改變，裂縫區應力減小，而其他部位則應力增大，從而影響術后傷椎整體的剛性。因此，本研究認為，這種不平衡的應力作用是術后疼痛和再骨折一個重要因素。而MOVRIN等[15]學者則認為即使不行PVP治療，由于骨質疏松的發展，鄰近節段骨折一樣會發生，但這種觀點未得到強有力的證實，還需后續進一步臨床觀察。

一直以來，OVCF的致痛機制飽受爭議，有學者認為，其致痛機制主要是椎體內骨小梁微骨折刺激神經末梢和椎體失穩后導致的胸腰背部筋膜損傷[16]。本研究認為，其疼痛機制與椎體內水腫與局部炎癥密切相關，通過觀察，骨折急性期疼痛更加明顯，且MRI成像顯示出明顯的水腫信號。本研究通過對500例患者的觀察發現，PVP術后患者止痛效果不一，雖然PVP術后止痛機制尚不明確，目前普遍認為其致痛機制可分為3點[17]：(1)骨水泥對椎體的內固定、椎體的重建和應力學的恢復；(2)骨水泥聚合時產生的熱量對疼痛感應器的破壞；(3)骨水泥毒性作用導致神經末梢壞死。本研究發現，OVCF的時間與PVP術后疼痛及功能存在差異，這可能是骨水泥彌散情況、椎體恢復高度、胸腰背部筋脈損傷的程度等多種因素綜合產生的結果。

本研究500例患者中，有37例患者術中出現骨水泥滲漏，3組患者間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明骨水泥滲漏與骨折時間無明顯的相關性。本研究骨水泥滲漏率低于HULME等[18]所得出的9%。其中周圍滲漏33例，椎管內滲漏4例，術中立即停止注射，術后未發現明顯癥狀和體征。本研究認為，降低骨水泥的滲漏率須遵守以下原則：(1)準確把握穿刺位置，如椎體后緣破裂者穿刺針應該盡量靠前，下終板破裂者穿刺針應該靠上，反之亦然；(2)嚴格把握骨水泥注射時機，應在骨水泥“拉絲期”晚期進行注射，此時骨水泥流動性較低，黏性較高，不易滲漏；(3)嚴格控制骨水泥注射量，不要一味地追求恢復椎體的高度，過量注射骨水泥導致骨水泥滲漏，應在保證骨水泥不滲漏的情況下，盡量恢復椎體的高度，達到最佳的骨水泥彌散。

綜上所述，OVCF的骨折時間與PVP術后療效密切相關，良好的骨水泥彌散是術后療效的關鍵，OVCF患者應盡早行PVP手術治療，選擇合理的手術方式，嚴格把握骨水泥的彌散，從而提高療效。