CTA及CTU聯合成像在腎癌術前診斷中的價值

杜濤明，唐燁真

(1.成都市第七人民醫院CT室，四川 成都 610041；2.西南民族大學校醫院放射科，四川 成都 610041)

隨著容積CT普及運用，多層螺旋CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)及CT尿路造影(computer tomography urography，CTU)在臨床得以廣泛開展，CTA及CTU檢查已成為泌尿系統疾病最重要的檢查手段，為臨床提供豐富影像解剖信息，開闊了外科術前視野[1]。本研究采用分離團注技術實現泌尿系統CTA及CTU一站式檢查，同時獲得腎臟血管、病變及上尿路影像資料，探討CTA及CTU聯合成像在腎癌術前評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年5月期間以CT平掃或者彩色超聲提示腎臟軟組織腫塊收入院者12例，其中男8例，女4例，年齡45～71歲，所有患者入院后均行CTA及CTU聯合成像檢查。通過CT增強掃描診斷腎癌12例，其中右腎8例、左腎4例。CT增強掃描對腎癌診斷依據：(1)腎臟類圓形、不規則形等密度或稍低密度軟組織腫塊，向腎臟輪廓外生長；(2)動脈期強化明顯、強化不均勻，髓質期和排泄期腫塊廓清，較正常腎臟強化明顯減弱。12例腎癌均經外科手術治療。

1.2 檢查方法 采用美國GE公司Lightspeed 64排容積CT，檢查前排除患者無碘劑過敏及增強掃描禁忌證。掃描方案：所有患者先進行上下腹平掃，掃描前無需特殊準備，平掃后采用分離團注技術注射造影劑，先經肘靜脈團注造影劑碘佛醇，碘濃度320 mgI/mL，劑量0.3 mL/kg，延遲10～15 min，待上尿路充盈造影劑后再進行動脈期掃描，造影劑量1.2 mL/kg。動脈期采用智能追蹤技術，監測平面為腹主動脈，監測閾值為150 Hu。掃描條件：管電壓120 kV，管電流350 mA，螺距0.984∶1，探測器寬度40 mm，掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，數據重建算法選標準法，重建層厚0.625 mm。

1.3 圖像處理及評價 將掃描數據傳至GE AW4.4工作站進行圖像后處理。圖像重建方法：最大密度投影MIP、多平面重建MPR、容積再現VR及曲面重建CPR。由兩名診斷經驗豐富醫生對重建圖像進行觀察評價，主要觀察腫塊強化特征、供血動脈、上尿路充盈情況、有無腫瘤侵犯、腎動脈及各級分支顯示情況，腎靜脈回流情況、有無栓塞，同時觀察腎臟、腫塊、腎動脈及上尿路之間三維解剖關系。

2 結 果

12例患者均順利完成CTA及CTU聯合成像，無失敗病例。所有病例動脈期即皮質期腎臟實質強化顯著，皮髓質分界清楚，腎癌腫塊動脈期強化明顯，強化不均勻，髓質期腫塊廓清，較正常腎臟實質強化明顯減弱，腫塊與正常腎臟組織分界較清楚，具有明顯腎癌強化特征(圖1①)。所有病例腎動脈可顯示3～4級分支，病灶均由腎動脈供血，同時腎盞、腎盂及輸尿管顯影良好，腎小盞無造影劑偽影干擾，其中1例病灶破壞相鄰腎小盞(圖1②)。所有病例均可同時重建出腎臟、腫塊、腎動脈及上尿路三維立體圖像，充分顯示四者之間解剖關系，重建圖像立體感強(圖1③)。依據三維重建圖像，12例腎癌患者均手術治療，7例選擇腹腔鏡手術，其中4例保留腎單位手術，3例行根治術，另外5例選擇開腹根治手術。術后病理10例透明細胞癌，腎乳頭狀癌及嫌色細胞癌各1例。該組病例CT對腎癌診斷與病理符合率為100%，術前CTA及CTU聯合成像三維解剖信息與術中所見一致。同時，與傳統CTA及CTU檢查相比較，CTA及CTU聯合成像減少排泄期掃描，因此輻射劑量減少約1/4。

3 討 論

由于多層螺旋CT的快速掃描、密度分辨率高以及強大圖像后處理功能，使得CT檢查已經成為泌尿系統疾病檢查的重要手段。CTA具有無創、安全、經濟及圖像直觀等優點，使其在全身各系統廣泛應用，一定程度上可以取代數字減影血管造影(DSA)，腎臟CTA對腎臟血管及解剖結構顯示清楚，在術前診斷、手術方案及術后療效評價等方面部分可以替代DSA檢查[2]。CTU因其在診斷泌尿系統疾病方面的獨到優勢而得到廣泛應用，已有取代靜脈尿路造影的趨勢[3]。但是由于CTU的掃描范圍大，需要多期掃描，包括平掃、皮質期、髓質期和排泄期，有時候甚至要延遲多期掃描，因此輻射劑量較大，近年來也是臨床特別關注的問題[4-5]。CT增強掃描不僅能夠準確顯示腫塊內部結構，強化特征，更能清晰顯示周圍結構侵犯情況及毗鄰關系，對于判斷有無腎靜脈受累、下腔靜脈癌栓、腎周擴散、淋巴結轉移及鄰近臟器侵犯有著較高準確性，因此CT檢查也成為了腎癌最重要影像檢查方法[6]。常規CTA及CTU檢查不能一次掃描同時獲取腎動脈及腎臟集合系統圖像，不能在同一幀圖像上顯示不同期相結構，多期掃描增加輻射劑量也是值得改進的地方。本研究采用分離團注技術，CTA掃描之前給予一定劑量造影劑預充盈集合系統，可以同時獲取兩期圖像，清晰顯示腫瘤供血動脈，明確腫瘤周圍結構侵犯范圍、周圍有無轉移及腎靜脈有無癌栓。CTA及CTU聯合成像減少排泄期掃描，因此輻射劑量減少約1/4。

腎癌又稱為腎細胞癌，在我國腎癌的發病率僅次于膀胱癌[7]，大多數腎癌為一側腎臟發病，以血尿、腹部包塊和腰腹疼痛為主要癥狀。目前以根治性切除術為公認的治療方法，主要切除患腎及周脂肪囊、腎上腺、淋巴結、血管以及上輸尿管。近年來腹腔鏡技術在臨床上發展極為快速，后腹腔鏡根治性切除術及腹腔鏡腎部分切除術開始成為治療腎癌的主要方式[8]。但熱缺血是限制手術時間一個重要因素，研究表明手術腎臟熱缺血時間超過30 min，會引發腎功能不全[9]。因此在選擇腎臟部分切除術保留腎臟部分功能時，術前更應該清楚了解腫瘤供血動脈，切除腎段供血動脈，腎動脈變異情況，充分了解腎盂輸尿管、腫塊供血動脈、腎動脈及其分支之間三維解剖關系，為手術節約時間，減少腎功能不全發生概率。本組病例有7例選擇腹腔鏡手術，其中4例選擇保留腎單位手術，在CTA及CTU三維圖像幫助下，手術快速而精準，術中所見與術前提供的影像精細解剖相符合，術后恢復良好。

綜上所述，CTA及CTU聯合成像可以清晰顯示腎癌本身特征及周圍侵犯范圍，更重要的是可以同時顯示腎動脈及集合系統，清楚腎門區結構，尤其對腎癌保留腎單位手術提供需要阻斷腎動脈分支的精確解剖，從而縮短熱缺血時間，減少腎功能不全的發生率。相對于傳統檢查，輻射劑量也有所減少，值得臨床推廣。