連云港市因病致貧返貧的成因及制度救助脫貧路徑探析

消除貧困、改善民生，最終實現共同富裕，是社會主義的本質要求；也是保障到2020年全面建成小康社會，完成第一個一百年奮斗目標的必然要求；還是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程，進軍第二個一百年奮斗目標的新定位，影響深遠，意義重大。因此，我們必須堅忍不拔、鍥而不舍，全面消除貧困。為消除貧困，找出導致貧困的深層次原因，進而精準發力、解決貧困是關鍵。根據關于貧困的相關理論和脫貧攻堅的實踐，雖然導致貧困的原因眾多，但疾病是致使個人和家庭陷入貧困的重要原因之一，因為疾病導致個人和家庭陷入貧困或脫貧后因為疾病再次使得個人和家庭陷入貧困是貧困中最常發生的一種。根據國家衛生健康委員會的統計數據，在我國建檔立卡的貧困戶中，因病致貧返貧的比例高達42%；在患病的農村貧困戶中，年齡在15歲至59歲之間的貧困人口占到總人口的40%以上。因此，研究因病致貧、因病返貧的成因及制度救助脫貧路徑，對解決貧困，保證到2020年全面建成小康社會具有重要的理論意義和實踐價值。

一、連云港市貧困現狀及致貧原因

1.連云港市貧困現狀。

“十三五”期間，按照江蘇省標準，年均純收入6000元以下的低收入人口為貧困人口，村集體經營性年收入低于18萬元的為經濟薄弱村。目前，連云港市建檔立卡低收入戶136578戶，貧困戶發生率16.5%；貧困人口360581人，貧困人口發生率6.8%。其中，灌云縣35102戶，貧困戶發生率13.3%，貧困人口97917人，貧困人口發生率17.8%；灌南縣28020戶，貧困戶發生率13.5%，貧困人口74307人，貧困人口發生率17.3%；東海縣32657戶，貧困戶發生率11.3%，貧困人口92896人，貧困人口發生率15.2%；贛榆區36839戶，貧困戶發生率10.8%，貧困人口84851人，貧困人口發生率14.8%；轄區3960戶，貧困戶發生率1.3%，貧困人口10610人，貧困人口發生率0.85%（表1）。

在136578戶貧困戶中，一般貧困戶86786戶，占貧困戶的63.5%，低保貧困戶44740戶，占貧困戶的32.8%，五保貧困戶5052戶，占貧困戶的3.7%（表2）。

在經濟薄弱村上，全市共有149個省定經濟薄弱村，占行政村比例13.8%。其中，海州區經濟薄弱村5個，共有84個行政村，薄弱村占行政村比例5.95%；贛榆區經濟薄弱村30個，共有424個行政村，薄弱村占行政村比例7%；東海縣經濟薄弱村36個，共有346個行政村，薄弱村占行政村比例10.4%；灌云縣經濟薄弱村50個，共有318個行政村，占行政村比例15.7%；灌南縣經濟薄弱村28個，共有238個行政村，薄弱村占行政村比例11.8%。以東海縣為例，在36個省定經濟薄弱村中，2015年經營性收入為零的有12個，占33.3%；1萬～5萬元的有6個，占16.7%；5萬～10萬元的有3個，占8.3%；10萬元以上的有15個，占41.7%，經濟基礎非常薄弱。石梁河水庫片區為省定扶貧開發重點片區；灌云縣、灌南縣為省重點幫扶縣（表3）。

2.連云港市貧困形成的原因。

從統計數據來看，雖然連云港市貧困戶致貧原因是多樣的，大體上有缺資金、缺技術、缺勞力、因學、因病、因殘、因災及歷史、區位及生態等原因。但其中因病致貧返貧卻是造成貧困的重要原因。從2016年的統計數據來看，因病致貧的比例占到貧困比重的38.4%，這類貧困戶因為長期患病或突發疾病和重病支付的醫療費用超過了實際承受能力而導致貧困，是扶貧難度較大的群體，是醫療救濟扶貧的主要對象（圖1）。

二、連云港市因病致貧返貧的成因

1.收入水平。

貧困和疾病就像一對孿生兄弟，他們之間具有不可割裂的緊密聯系，長期罹患疾病和突發性的大病會導致貧困，反過來貧困也會導致疾病的易發。一個家庭的經濟收入越高，自然就越不容易因為生病而陷入貧困，而深入相對低的家庭，卻會因為生病導致整個家庭的生存狀況雪上加霜。之所以如此，主要原因有如下幾點：首先，家庭收入水平是決定家庭疾病風險抵御能力的一個重要的因素。因此，家庭收入越高則抵御疾病風險的能力就越強，經濟上就越不容易被疾病風險打垮而陷入貧困；而收入水平相對較低的家庭，其家庭成員在罹患疾病后，原本捉襟見肘的一些微薄收入也只能拿來致病，這就使得整個家庭的貧困雪上加霜。其次，收入水平低必然導致一個家庭存在很高的基尼系數，從而導致家庭生活質量的下降，居住環境差、營養品、醫療保健等供給不足，進而導致人的抵抗力下降，容生病，且恢復得較慢。因此，我們說低收入水平是影響因病致貧的重要因素之一，它不僅使家庭沒有足夠的資本去抵御疾病風險的來臨，還會使得家庭因為疾病而陷入貧困。因此，解決因病致貧問題首先就是要著力提高每個家庭的收入水平。

2.支出結構。

除了家庭年均收入水平，家庭的支出結構也是因病致貧的影響因素之一。從家庭醫療保健支出比例和因病致貧率的統計規律來看，二者之間成負相關，即醫療保健支出占家庭總支出的比例較高的家庭，因病致貧返貧的機率越低，相反，那些在醫療保健上不支出或很少支出的家庭，因病致貧返貧的機率越高。這是因為那些在醫療保健方面支出較多的家庭，可以很好的預防疾病，盡量做到“不生病、少生病和治未病”，在疾病的萌芽狀態就將疾病解決掉；而那些在醫療保健方面支出較少、甚至不支出的家庭，往往不能很好地預防疾病，并在很大程度上將小病拖成大病，進而使得整個家庭陷入貧困。因此，要在家庭支出中不斷提高保健性支出，從而提高預防疾病的水平，減少因病致貧的風險。

3.慢性疾病。

雖然突發的大病會突然導致家庭陷入因病致貧的境況，但從脫貧攻堅的實踐調查來看，許多因病致貧家庭的病人所患的疾病并非是傳統觀念中的大病，而是如慢性胃炎、慢性腸炎、糖尿病、高血壓等慢性疾病。這類慢性疾病往往需要長時間的治療和照料，雖然單次花費也許不多，但是由于時間太長，難免會成為籠罩在家庭生活上的一層陰影，同時，長時間的患病一方面導致自身勞動能力下降，同時也需要家人的長期照料，這就更進一步地束縛了家庭的勞動生產力，從而使得家庭因為疾病陷入貧困。因此，重視慢性疾病、特別是農村地區居民慢性病的防治，設法對家中患有慢性疾病的家庭進行統一照顧和管理，解放其他家庭成員的勞動生產率，成為解決因病致貧的一個重要方面。

4.文化程度。

就醫觀念是決定個體就醫行為的重要因素，科學先進的就醫觀念會驅使居民在平時就注重衛生防疫工作，并且會在生病之初就傾向于即刻看病，做到及時止損，而非拖著不理以至于造成更嚴重的后果。而就醫觀念的科學與否，在很大程度上與文化程度有關，文化程度越高的人，越傾向于積極的就醫行為，就會更容易將疾病扼殺在搖籃之中，因病致貧發生的概率就越小；反之，文化程度越低，就醫行為和觀念相對就越不科學，因病致貧就越容易發生。因此，要解決因病致貧返貧的問題，要重視居民就醫觀念的扭轉，而要做到這一點，就必須加強教育，普遍提高居民文化程度，改變其就醫行為。

5.病痛束縛。

勞動力通常是指人的勞動能力，是蘊含在人體中的腦力和體力的總和。因病致貧、因病返貧家庭之所以陷入貧困，除了經濟資本上的原因之外，人力資本也是很重要的一環。由于傳統觀念的影響，大多數農村家庭患病成員的照顧還是主要依靠家庭成員來完成。這樣一來就會對勞動力產生束縛作用，迫使一部分勞動力人口放棄外出打工而留在農村從事農業，而務農的收入并不高，進而使得家庭因為疾病而變得更加貧窮。因此，要想解決因病致貧、因病返貧的問題必須充分考慮到這一因素的束縛作用，設法將其掙脫出來，提高從貧困家庭內部擺脫因病致貧返貧的動力。

6.農村基層衛生服務質量。

作為醫療衛生服務可及性最高的診療機構，以村醫務室為代表的農村基層衛生診療機構在農村疾病防治中起著舉足輕重的作用，其所提供的醫療服務的質量、服務效率將直接對農村患病居民的治療和后期康復情況產生影響。基層衛生服務質量越高，就越有可能減輕患病家庭的就醫支出，從而減輕家庭的負擔；而基層衛生服務的缺失或質量水平低，居民生病后就不能及時就近就醫，這種情況一方面會延誤病情，從而將小病拖成大病，一方面還會增加居民在治病過程中的路費、飲食費、住宿費等額外的看病支出同時，這在很大程度上增加了病患家庭的支出，從而增加居民因病致貧返貧的風險。

三、連云港市解決因病致貧返貧的對策

按照“不生病、少生病”和生了病后“看得起病、看得上病、看得好病”的原則，我們認為連云港市因病致貧返貧的制度救助脫貧的對策主要有以下幾個方面。

1.健康扶貧，減輕農村居民醫療負擔。

首先，增強體質，提升居民健康水平。充分發揮基層衛生診療機構的公共衛生功能，增加疾病防疫、定期體檢、宣傳健康知識等；加強營養供給，加強食品安全監管，保障居民飲食安全。其次，提高農村醫療補貼。在村民去看病時直接按照一定的比例給予費用減免，這樣既避免了政策在執行過程中無法真正惠及因病致貧家庭，又可以使政府通過醫療機構掌握我國農村現在的因病致貧狀況，從而不斷地完善政策。最后，鼓勵并支持居民參加商業醫療保險，提高村民應對疾病風險的水平。

2.精準扶貧，提升疾病風險抵御能力。

首先，精準識別，定位因病致貧人口。精準扶貧的必然要求精準識別貧困人口和因病致貧人口，并根據因病致貧家庭中患病人數、患病種類、病情、患病時長、家庭經濟水平、治愈可能性等指標將這些因病致貧人口進行綜合衡量并根據程度高低分類，進而采取具有針對性的扶貧、扶病措施。其次，加強外部輸血，多方合力扶貧。根據貧困的惡性循環理論，貧困人口很容易受到疾病打擊陷入貧困，而貧困的生活又難以使其保持較高的健康水平，于是更易陷入疾病和下一輪的因病致貧循環，而解決方法在于打破這種惡性循環，在資本投資環節通過外力的幫助提高貧困人口的資本投資水平，從而增加產出，最終提高收入，再進一步增加資本投入提高貧困人口的生活水平。第三， 增強內部造血，主動設法脫貧。解決因病致貧問題，除了重視經濟投入，也要加大資本投入，特別是人力資本投入，要讓村民愿意脫貧、主動脫貧，只有這樣才能產生長久的政策效果。

3.投資教育，改進落后健康衛生觀念。

首先，高質量落實九年義務教育。積極鼓勵貧困家庭的孩子接受高等教育，并給予一定的經濟補貼，從而提升其人力資本。其次，要注重對病人和病人家屬的心理輔導。因病致貧家庭的疾病患者由于常年遭受疾病的折磨心理上往往較為脆弱，極易陷入自怨自艾或者暴躁易怒的狀態，而其家屬也由于疾病的束縛作用容易產生負面的心理狀況。此時，要努力為其培養健康的醫療觀念，幫助因病致貧家庭以積極樂觀的心態抗擊疾病，擺脫貧困。第三，加強健康文化的宣傳，幫助村民們樹立疾病預防重于疾病治療的就醫觀念，在疾病發生之前加以防范，改善平時不健康不衛生的生活習慣，同時在農村創造一種關愛病人的健康文化范圍。

4.縮小差距，提高農村衛生服務質量。

首先，加大農村地區的醫療財政投入，充分發揮基層衛生組織保障居民身體健康的第一道防線的功能，只有這樣才能有效改善以村醫務室為代表的基層醫療機構的服務質量，才能補充村醫務室的醫療設備、治療器械等硬件設施，也只有這樣才能惠及農民，幫助居民減輕就醫的成本。其次，在服務人員隊伍方面，要提高基層衛生服務人員的醫療水平，從而提高其服務質量。第三，加強公共衛生服務，農村醫療不應該只停留在看病的層次，也應當在疾病發生之前就發揮其預防作用，通過打疫苗、做流行疾病的宣傳、定期體檢等措施，將公共衛生服務做到位，提升村民的公共衛生意識，有效防范因病致貧返貧。

5.完善制度，提升農村醫療保障水平。

首先，提高保障水平，提升保障效果。在受經濟發展水平所限、農民個人負擔能力無法迅速提高的現狀下，中央和地方政府應加大財政補助力度，拓寬醫療救助范圍，重視大病補助制度，將因病致貧人口納入救助范圍，對于罹患大病的因病致貧家庭加大扶助力度，提高保障水平將有利于降低因病致貧率。其次，多元報銷方式，簡化報銷程序。許多因病致貧家庭之所以反映社會醫療保障制度并在保障因病致貧問題上所發揮的作用有限，是因為社會醫療保險的報銷程序相當繁復，很多時候不是不想或是不需要報銷，而是不會報銷，導致家庭醫療支出負擔加重。因此，應當簡化醫療保險制度的報銷方式，加強社保經辦機構和診療機構間的聯系。同時，提高辦事人員的專業素質和職業道德，加強對于辦事人員道德風險的預防和管理；提高辦事效率，避免材料的重復遞交，在最短的時間內用最便捷的方式為村民提供最有效的保障服務。第三，加強政策講解，提高保障效率。為加強村民對相關政策和理解度和配合度，應當培養一批專業的政策宣講推行員，對他們進行培訓使其對社會醫療保障制度的目的、內容、程序和具體的政策實施進行系統的學習。然后由這些政策宣講推行員深入基層，用農村居民能夠理解的最質樸最準確的表達方式，為村民提供專業而易于理解的政策講解服務，宣傳到戶，采用不同的講解方式令農村居民對政府的相關政策了解并配合。同時，在政策的實行過程中需要增加透明度，提升村民對社會醫療保障制度各個環節的參與感和滿意度，保證實保證實施效率。

（此報告為中共連云港市委農村工作辦公室和連云港市哲學社會科學界聯合會合作研究課題成果。課題負責人：何計文；課題組成員：汪海波、封其佟、鄭婷元）