針刺對痰瘀互結型非癡呆血管性認知障礙的影響

黎燕蘭 ，梁 暉 ，張仁雄 ，王 芳 ，吳文秀

（1.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003）

非癡呆血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）是介于正常衰老和癡呆間的過渡過程，其認知功能的損害并未達到癡呆標準的一種血管性認知障礙，并且它具有可逆性的特性。國外曾對上萬名社區老年人進行追蹤調查，發現血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）在認知類疾病中具有相當大的比例，占總人數的5%，僅次于阿爾茨海默病，并且其中有一部分VCIND患者認知障礙的癥狀在數年內可以改善，甚至恢復正常［1］。VCIND患者最常見的表現為執行功能損害，考慮與其以額葉-皮質下功能損害為最常見特征有關［2］。執行功能是一種復雜、高級的認知功能，人們綜合應用各種信息能力，主要是指獨立完成有目的、自我控制的行為所必需的一種技能，包含判斷、計劃、決策、不適當反應（行為）的抑制、反應轉移、定勢轉移抑制、問題解決等方面。執行功能的異常會降低人們的生活質量，因為其各項分因子能力密切關系著學習、工作以及生活，所以，早期干預VCIND患者執行功能障礙是非常必要和重要的。目前臨床對于VCIND患者的治療是重要研究課題之一，筆者在常規神經內科和尼莫地平治療的基礎上聯合針刺治療，觀察其對VCIND患者執行功能及認知功能的影響。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 VCIND的診斷標準參照2011中華醫學會《血管性認知障礙診治指南》［3］，首先行VCI診斷，其次行VCI的程度診斷。VCIND是指日常能力基本正常；復雜的工具性日常能力可以有輕微損害，未達到癡呆診斷標準。

1.3 納入標準 ① 符合診斷及辨證標準者；② 年齡45～80歲者；③ 中醫證候積分≥7分；④ 缺血性中風，病程為3～6個月，同時有影像學的證據；⑤ 認知功能損害評估：臨床癡呆評定量表CDR＝0.5，MOCA＜26分；⑥ 自愿參加本研究并簽定知情同意書。

1.4 排除標準 ① 漢密爾頓焦慮量表評分［5］≥8分或／和漢密爾頓抑郁量表評分［5］≥8分，或患有其他精神疾病者；② 目前正在接受影響認知功能的藥物治療者；③ 合并阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、路易體癡呆、甲狀腺功能低下癥等其他影響認知功能疾病者；④ 存在嚴重的運動、語言、精神、視聽功能障礙等神經功能癥狀并且影響量表評估者；⑤合并有嚴重的臟腑功能疾病者；⑥ 受試者存在色盲、色弱以及依從性差者。

1.5 一般資料 選取2016年1月—2017年1月在福建中醫藥大學附屬人民醫院神經內科收治的痰瘀互結型VCIND患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和針刺組各30例。對照組中女14例，男 16例；平均病程（6.22±2.25）個月；平均年齡（65.63±5.64）歲；既往有糖尿病 17例，高血壓病16例，高血脂14例。針刺組中女13例，男 17例；平均病程（6.34±2.32）個月；平均年齡（63.63±6.91）歲；既往有糖尿病 20例，高血壓病14例，高血脂9例。2組患者性別、年齡、病程、既往病史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］內容進行神經內科常規治療，包括選用抗血小板、抗凝、控制血壓、調整血糖、調脂等措施，口服尼莫地平［7］（天津市中央藥業有限公司），每次30 mg，每日3次，連續治療4周。

2.1.2 針刺組 在對照組治療基礎上聯合針刺治療，所取的穴位包括：神庭、風府、百會、足三里、大椎、豐隆、太沖、合谷，穴位針刺的深度及角度以得氣為標準。結合患者癥狀，應使用平補平瀉或虛實補瀉的行針手法，每次留針約30 min，每日治療1次，每周6次，連續治療4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 中醫證候積分 參考《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準》［8］中醫證候積分評分標準對2組治療前后進行評分。

目前各高校基建賬是按照基建財務和會計制度要求單獨核算和管理的，新《規則》、新制度要求將基建賬納入“大賬”核算。涉及“在建工程”與基建賬中的“建安工程投資”、“設備投資”、“待攤投資”等科目的銜接問題。另外涉及各種往來款項，必須對基建賬的應收、應付款等債權債務進行徹底清理。

2.2.2 執行功能量表評分 參考《中國癡呆與認知障礙診治指南（三）：神經心理評估的量表選擇》［9］與《神經心理評估》［10］，選擇 Stroop 色詞測驗（stroop color word test，SCWT）C 部分、連線測驗（trail making test，TMT）A部分和B部分、詞語流暢性測驗（verbal fluency test，VFT）和相似性測驗對 2 組治療前后執行功能進行評估。

2.2.3 認知功能評估 參考《中國癡呆與認知障礙診治指南（三）：神經心理評估的量表選擇》［9］與《神經心理評估》［10］中蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MOCA）評估 2組治療前后認知功能。

2.2.4 療效判定標準 參考《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準》［8］擬定，采用血管性癡呆中醫辨證量表（the syndrome differentiation scale of vascular dementia，SDSVD）評估療效。顯效：療效指數≥66%；好轉：療效指數≥33%；無效：療效指數＜33%；惡化：療效指數＜-33%。

療效指數／%＝（治療前SDSVD評分－治療后SDSVD評分）／治療前SDSVD評分×100%。

2.3 統計學方法 采用統計軟件SPSS 20.0處理數據。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組治療前后中醫證候積分及MOCA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫證候積分及 MOCA 評分比較（±s） 分

表1 2組治療前后中醫證候積分及 MOCA 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

MOCA評分19.00±2.30 21.87±1.591）2.87±2.30 18.77±1.61 23.10±1.811）2）4.33±2.222）組別n對照組30針刺組30治療前治療后差 值治療前治療后差 值中醫證候積分18.37±2.53 10.87±2.261）7.50±3.58 18.77±3.13 8.77±1.991）2）10.00±4.042）

3.2 2組治療前后執行功能量表評分比較 見表2。

表2 2組治療前后執行功能量表評分比較（±s）

表2 2組治療前后執行功能量表評分比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組針刺組n 30 30時間治療前治療后治療前治療后TMT-A／s 81.44±9.17 73.10±8.371）79.11±12.59 67.38±9.621）2）TMT-B／s 247.87±32.30 228.13±18.401）250.03±27.88 210.49±19.411）2）相似性測驗12.47±2.76 14.83±2.671）13.13±2.45 16.87±2.461）2）VFT 11.67±3.16 13.67±2.501）11.80±3.19 15.57±2.601）2）SCWT-C時間128.18±21.29 117.92±16.11 125.18±19.05 106.68±18.97 SCWT-C正確數35.30±5.19 36.37±4.41 34.90±5.20 36.60±6.07

3.3 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較

4 討論

VCIND患者的記憶力、注意力、計算力、執行功能等各個認知領域都存在損害的可能，但執行功能損害是最常見的表現，發生率可高達85.1%左右［11］。執行功能是一種綜合運用信息、知識的能力，具體指制定和確立目標，修正和實施計劃，從而進行有目的活動的一種能力，是一種行為管理能力，具體包含工作記憶力、計劃、定勢轉移等分因子。目前用于篩查、評估執行功能損害的量表較多，但他們對執行功能的評估各有所側重，其中常以流暢性測驗評估精神靈活性，相似性測驗評估、篩查抽象概念能力，Stroop色詞測驗C部分評估抑制干擾能力，連線測驗A部分評估信息處理速度及準確性，連線測驗B部分評估轉換能力。

本研究結果顯示：針刺百會、神庭、大椎、風府、足三里、豐隆、合谷、太沖對于痰瘀互結證VCIND患者認知功能的改善，其作用機制考慮可能與針刺能夠清除氧自由基、改善線粒體功能、抑制脂質過氧化［12］、改善腦部微循環、促進腦細胞功能重組［13］等有關。同時，針刺可以改善VCIND患者的執行功能，主要體現在精神靈活性、信息處理速度及準確性、推理及轉換、抑制干擾、抽象概念等具體方面。以上針刺的作用機理考慮可能與針刺穴位的特異性腦效應密切相關。穴位在結構和功能上均具有特異性是針刺經絡學說中非常重要的理論之一，研究表明：不同腦功能區及功能網絡的特異性激活可以通過針刺不同穴位來完成［14］。比如額中回、額下回、尾狀核和小腦以及扣帶回等腦區的興奮性可以通過針刺百會、神庭、大椎等穴位來特異性激活［15-16］，針刺這些穴位同時可以增強上述腦組織結構間網絡結構的連接［17］，并通過一系列的調節機制來抑制組織周圍局部腦血流量的減少，從而改善組織區域的腦灌注。執行功能在額葉皮質下環路解剖結構的特點與這些腦區及網絡連接結構大致符合，因此，針刺在改善痰瘀互結證VCIND患者的執行功能方面具有一定的作用。

本課題在研究過程中，發現一些不足之處：①本課題在選擇評估執行功能量表方面仍顯不足，目前量表多并且雜，期待一種特異性和敏感性、耗時少，能綜合評估執行功能的量表出現。② 認知功能涵蓋計算力、記憶力、執行功能等多個領域，這些認知域是相互影響、相互作用、相互協調的，并不是單獨存在的。因此，針刺治療是否影響到除執行功能以外的其他認知功能的恢復，值得進一步研究。