品管圈對糖尿病患者胰島素注射部位皮下脂肪增生相關知識知曉率的影響研究

趙峰英 黃曉婷 王燕

作者單位：350001 福州，福建醫科大學附屬第一醫院內分泌科

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，高血糖是因胰島素分泌缺陷或其生物作用受損所致。糖尿病患者由于機體處于長期高血糖狀態，易導致全身各器官和組織的慢性損害及功能障礙。目前，國內外對糖尿病的治療多遵循“五駕馬車”原則，即飲食治療、運動治療、藥物治療、自我血糖監測及糖尿病教育[1]。胰島素是控制血糖的一種重要手段，其注射裝置與技術的使用是控制血糖的一個重要環節。胰島素注射位置可能對患者造成影響，有研究顯示，若長期在同一部位注射胰島素，可能引起局部皮膚腫脹、硬結，甚至出現嚴重缺血等癥狀，最終引起脂肪組織萎縮，同時也可造成局部吸收減慢而導致血糖控制不佳[2]。因此，規范注射胰島素對于血糖的控制具有重要意義。品管圈(QCC)是由工作場所相近或互補的人員為解決問題而組成的小團體，目的在于針對性解決問題并進行全面質量改進[3]。我科于2016年2—7月，為提高糖尿病胰島素注射患者對皮下脂肪增生相關知識的知曉率進行了品管圈活動，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2016年2—7月對糖尿病胰島素注射患者開展品管圈活動，于住院當日和出院時采用問卷調查方法對患者進行皮下脂肪增生相關知識知曉率調查，共調查346例患者，其中收回有效問卷248份。納入標準：糖尿病行胰島素注射住院患者、自愿參與、意識清楚、能進行正常溝通與交流、能正確執行護士健康教育內容。排除標準：存在糖尿病急性并發癥者、有嚴重心腦血管疾病者、意識不清者、無法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 我科按照自愿參加的原則，品管圈活動于2016年2—7月開展，由7名護理人員組成，其中主管護師2名、護師4名、護士1名，由護士長擔任圈長，護理部主任擔任輔導員。圈名為“甜蜜五彩圈”，圈名的意義為鼓勵糖尿病患者掌握自我管理相關知識和技能，正確應對皮下脂肪增生，同樣可以擁有“甜蜜”“五彩”的生活。

1.2.2 選定主題 我科自開展糖尿病健康教育以來，著重對患者進行飲食、運動、藥物治療、胰島素注射，以及自我檢測血糖方面的相關健康教育。為了降低皮下脂肪增生的發生率，品管圈成員通過頭腦風暴法，根據事情的重要性、迫切性、可行性、圈能力，一致通過確認本期品管圈活動主題為“提高使用胰島素注射治療的糖尿病患者對注射部位皮下脂肪增生相關知識知曉率”。

1.2.3 現狀把握 2016年2—7月，從對皮下脂肪增生的根因、皮下脂肪增生的危害、如何預防皮下脂肪增生三大方面調查胰島素注射患者皮下脂肪增生相關知識的知曉情況。品管前共發放調查表346份，回收315份；品管后發放調查表300份，回收269份；對比分析得到有效問卷(品管前后均有效問卷)248份。對收集到的數據進行分析發現，認識到輪換部位的重要性及對針頭重復使用危害認識不足者占62.43%，是本期活動重點改善之處。

1.2.4 設定目標值 改善前胰島素注射患者皮下脂肪增生知曉率為26.32%，根據目標值的計算公式，目標值=現狀值+改善值=現狀值+(現狀值×圈能力×改善重點)=26.32+(26.32×0.85×0.75)=43.10%，而開展品管圈活動后胰島素注射患者皮下脂肪增生知曉率由26.32%提高至70.28%。

1.2.5 根因分析 根據QC-STORY判定表，選定該主題為問題解決型。應用胰島素注射患者皮下脂肪增生的原因調查表，在品管前后以問卷的形式對患者進行調查，主要內容包括針頭使用次數、注射方法、注射部位的輪換及患者對胰島素注射的自身感受等。全體圈員針對改善重點，從醫務人員、患者、環境、流程等方面進行分析并繪制魚骨圖(圖1)，得出患者擔心費用(針頭無醫保報銷)以及對注射部位輪換和針頭重復使用危害性認識不足為主要原因，以及健康教育不到位、監督力度不夠、教育方式單一、無標準化流程、原教育流程存在不足等為次要原因。因此，針對上述環節制定目標。

圖1 糖尿病患者應用胰島素注射皮下脂肪增生魚骨圖

1.2.6 對策擬定及實施措施 針對現狀，應用品管圈質量改進工具進行管理。圈員采用五分制評分法根據可行性、經濟性、效益性三方面進行對策評估，總分在81分以上采納，遵照PDCA即計劃(plan)、執行(do)、檢查(check)、處理(act)工作步驟，擬定相應的對策及實施措施，具體對策如下。

1.2.6.1 患者對胰島素注射部位輪換及針頭重復使用的危害性認識不足 成立胰島素注射管理小組，專人負責；建立患者檔案，制定圖文并茂的胰島素注射部位輪換方法，最大化的使年齡大或文化水平低的患者也能理解，加強健康教育效果，并制定胰島素注射觀察隨訪表，滿足糖尿病患者胰島素延續護理需求。

1.2.6.2 患者認為針頭價格貴、每月費用增加、無鼓勵措施 采用鼓勵措施，如使用過的胰島素針劑空殼4個可以換一盒針頭；建議將注射針頭(各種胰島素筆通用)費用列入醫保范圍。

1.2.6.3 原流程存在的不足 改進患者注射胰島素操作流程，增加反饋機制，及時反饋患者注射后的效果，提高患者對胰島素注射部位輪換的認知度。

1.2.6.4 護士健康教育不到位 ①采用健康教育執行單，每位責任護士對分管的患者進行預防胰島素注射部位皮下脂肪增生的宣教，由宣教護士、患者或其家屬共同簽字確認教育效果，避免皮下脂肪增生的發生；②品管圈成員每周組織胰島素注射相關內容的大課堂教育；③完善科室制度，設專人負責，定期檢查健康宣教落實情況；④做好患者心理護理，減輕患者的心理負擔。

1.2.6.5 護士知識儲備不足 以授課的方式讓臨床一線醫護人員熟練掌握胰島素注射的處置流程和健康宣教內容，提高對皮下脂肪增生高發患者的預見性和判斷性；加強護士業務培訓，提高護士對病情的觀察能力，避免皮下脂肪增生的發生。

1.2.6.6 無評價反饋機制 建立評價反饋機制：初次教育時，登記錄入信息化管理系統，并為患者制定隨訪計劃，定期將收集到的數據進行統計和分析，根據回訪結果，將需要再次跟進的患者，再次回訪。

1.2.6.7 將糖尿病健康宣教服務延伸至社區 建立信息化社區糖尿病管理檔案，每周三下派專科醫生、專科護士到社區開設專科門診、承擔社區護士培訓、指導社區護士對患者進行健康管理、協助雙向轉診、參與社區服務流程的改進；社區護士在專科護士指導下對本社區糖尿病患者進行長期的病情監測、電話隨訪、信息登記等，并定期向專科護士匯報。

2 結果

2.1 有形結果 活動結束后，計算目標達成率=(改善后數據－改善前數據)/(改善后數據－目標設定值)×100%=(70.28－26.32)/(70.28－43.37)×100%=163.36%，進步率=(改善后數據－改善前數據)/改善前數據×100%=(70.28－26.32)/26.32×100%=6%，說明此次品管圈采取的措施有效。

2.2 無形結果 品管活動后，以問卷形式對圈員進行調查，每項每最高10分、最低1分，結果顯示，圈員的各項能力均有明顯提高，其中策劃與組織能力和溝通協調能力提高最多，運用QCC手法的熟練度及積極性提高較少，見圖2。

圖2 圈員各項能力改善情況

3 討論

《中國胰島素治療的糖尿病患者皮下脂肪增生患病率研究》表明，中國糖尿病患者皮下脂肪增生發病率為53.1%，高于2010年全球發病率(48%)，是胰島素治療過程中不容小覷的問題。此次品管圈活動利用多種方法與工具，發現皮下脂肪增生對糖尿病患者的危害，針對要因擬定對策和實施措施，使患者對皮下脂肪增生危害性的認知率得到明顯提高，達到了研究既定目標。本研究結果表明，反復使用注射針頭、沒有或不正確輪換注射部位、胰島素使用時間是引發皮下脂肪增生的主要相關危險因素，而前兩個因素可以通過教育干預降低脂肪增生發生率[4-6]。

本研究結果顯示，正確運用品管圈質量改進工具，提高糖尿病注射胰島素治療患者皮下脂肪增生的知曉率，可減少注射局部相關不良反應的發生，提高糖尿病患者對胰島素注射的依從性。正確運用品管圈質量改進工具，在實踐中發現胰島素注射存在的不符合規范之處，可采取針對性措施改進，規范糖尿病患者胰島素注射方法。正確運用品管圈質量改進工具，加強健康教育，可使注射胰島素治療的糖尿病患者對皮下脂肪增生有更全面地認識，減輕患者的心理負擔。

綜上所述，應用品管圈活動可提高使用胰島素注射治療糖尿病患者對皮下脂肪增生相關知識的知曉率，對提高護理工作質量具有積極意義。