公立醫院醫保回款對賬工作存在的問題及對策研究

徐靜

[摘 要] 通過以合肥市某公立醫院為研究對象，理順當前醫保資金撥付現狀，從公立醫院外部及內部兩方面著手分析醫保資金賬務核對中存在的問題和困難，并在此基礎上提出合理建議，通過建立統一的信息平臺、健全院內對賬機制、加強部門交流協作、強化醫保拒付管控，探索出一套各部門聯動，規范化、制度化的對賬方案和流程，以達到提高醫院醫保資金管理水平，保障醫保資金安全的目的。

[關鍵詞] 公立醫院；醫保資金；對賬方案

[中圖分類號] 270 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009-6043（2018）10-0141-02

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，全民覆蓋的醫療保障體系正在逐步建立。醫保收入已成為公立醫院收入的重要來源，對保證醫院正常運轉，推動醫院長遠發展起到重要作用。目前，公立醫院的門診量及住院病人逐年增加，醫院醫保墊付資金隨之增大，加之醫保支付方式的多樣化，對醫保回款的核對和醫保資金的管理都提出了更高的要求。因此，理清現有醫保資金撥款的現狀，針對存在的問題建立規范化的對賬方案及流程，對降低醫保基金的管理風險，保障醫保資金安全具有重要的意義。

一、醫保資金撥付的現狀

以合肥市某公立醫院為例，目前除省、市醫保住院統籌采用總額預付制，即在一個醫保年度內支付給醫療機構醫保費用總額并按月預撥給醫療機構一筆定額外，新農合、異地醫保等其他醫保類型雖采用按項目、按人頭、按病種付費等多元復合式的支付方式，但撥款方式仍采用后付，即病人在出院時實時報銷，報銷的金額由醫院先行墊付，各醫保中心經過審核后根據實際報銷金額給醫院撥款。此種撥款方式普遍存在周期長、對口單位多、財務核對困難等多種問題，給醫院帶來了巨大的資金墊付壓力。即便是采用總額預付并先行支付的省、市醫保住院統籌款，實際每月撥付只有定額的90%，剩余的10%及醫院可能存在的超支部分仍要等到醫保年度結束后統一決算，而決算的時間常常存在滯后性，給公立醫院的資金周轉帶來巨大地壓力[1]。

二、財務核對中存在的問題

（一）外部

除異地醫保由結算中心統一撥付并可在結算平臺上查詢撥付及審核明細外，省、市醫保及新農合均存在醫院醫保辦與各醫保中心缺乏有效、暢通的對賬機制和渠道。

1.對口部門多。僅新農合一類醫保就有實時結報地區70余個，而除了各區縣新農合辦外，撥款單位還包含保險公司和各地民政部門。

2.回款周期不固定。醫保回款受政策、資金、審核流程等多方面因素的影響，除省、市醫保每月撥付住院統籌預撥款外，新農合、異地醫保等回款周期為次月、一個季度、半年或一年等情況不一，缺乏規律性和一致性。

3.新農合審核和拒付時缺乏統一的標準和嚴謹的手續[2]。新農合醫保結算的審核由各農合辦獨立負責，審核標準難免存在差異，而且各地農合辦拒付后往往不能及時將拒付原因、拒付金額告知醫院，不僅增加了賬務核對的難度，還錯過了最佳的申訴時間，造成醫院不必要的經濟損失。

4.回款項目不清。銀行進賬單或回單上不能標明回款項目、內容、明細等，也給賬務核對增加了困難。

（二）內部

1.缺乏健全的對賬機制。醫保和財務在醫保資金的管理中均發揮著重要的作用。財務部門負責對醫保資金賬目進行相應的記錄和核銷，醫保部門則主要負責醫保資金的核對及欠款的催要，在財務及各醫保經辦機構中發揮著重要的橋梁作用。但財務和醫保之間往往缺乏健全的對賬機制和暢通的賬務核對流程。首先財務部門的收費報表與醫保報表中的墊付部分不能及時核對；其次收到的醫保回款項目及明細等也很難做到按月核對，同時對醫保中心因核減而出現的拒付未能進行及時的賬務處理。很大程度上影響著財務信息的準確性和真實性。

2.醫保業務知識的缺乏。財務人員往往缺乏對醫療保障政策的理論以及相關知識的掌握和了解，對醫保政策出現的變動、更新的認知也存在滯后性，不能及時進行賬務調整。在一定程度上限制醫保墊付資金的管理水平，影響著財務工作的效率和效果。

三、對策及建議

（一）建立統一的信息平臺

建立醫保中心與醫院賬務核對、審核告知、結果反饋等“一站式”的信息系統平臺。此平臺不僅為醫院提供賬務核對的結算明細，包括結算的人次、款項的組成，扣除的核減等，同時開通審核拒付的溝通渠道，醫保中心要及時在系統中上傳被核減病人的姓名、核減的原因、金額等詳細信息，醫院也要在規定的時間內通過平臺完成反饋及申訴。改變當前后付制醫保類型撥付信息不透明、審核標準不統一、反饋渠道不暢通的局面。同時，采用總額預撥方式的省、市醫保可借助平臺改醫保年度決算時統一對賬為每月實時核對，變集中為分散，有助于及時發現問題、處理問題，減輕年度決算時的工作量，提高工作效率。

（二）健全院內對賬機制

1.保證對賬的時效性。財務及醫保部門協調溝通，確定核對的人員及每月核對的時間，按時按量完成工作。

2.建立一整套的院內對賬流程。首先是報表的核對。醫保工作人員每月初對上月兩部門報表中的醫保墊付資金進行核對并向財務工作人員反饋核對結果，同時協助財務人員對存在誤差的部分進行原因排查和標注，用于后續的調賬等賬務處理，保證兩部門報表的一致性。其次是回款的核對。每月月初財務將上月收的各類醫保款項匯總反饋醫保部門，醫保人員根據明細報表對回款進行逐一核對，標注回款涵蓋的月份、組成，拒付的原因，金額等詳細信息，匯總完成后再反饋財務，方便財務做賬。對于通過對賬獲知的審核、拒付等情況也可通知相關人員積極組織溝通反饋，減輕醫院損失。具體流程如上圖：

（三）加強部門交流協作

醫保和財務部門即是公立醫院中兩個相互獨立的部門，又在醫保資金管理上緊密聯系[3]。為了提高醫保資金管理水平，應加強兩個部門的業務學習及溝通，醫保部門加強政策知識的宣傳，并及時反饋醫保回款的核對結果；財務人員則積極主動提高醫保專業化程度，并根據醫保政策的調整適時更新、優化賬務處理。兩部門形成合力、齊抓共管，真正實現醫保資金管理的良性循環。

（四）強化醫保拒付管控

1.完善信息系統。現代化醫學的發展需要強大的信息系統做支撐[4]。醫保信息系統要保證軟、硬件的建設均能適應醫保政策的要求，能及時跟上政策調整、更新的腳步，注重頂層設計，減少后期修補，避免結算差錯。

2.減少醫保拒付。首先醫保部門做好政策宣傳，不斷提高醫務人員的醫保知曉率、規范診療行為。其次，以信息系統為支持，通過系統提示、違規報錯等多種方式幫助醫務人員避免出現可能導致醫保扣減的醫療行為。同時，醫保部門要查明拒付原因，做好分析并及時向醫務人員反饋，防止類似情況的再次發生。

[參考文獻]

[1]王亞蘭.總額預付制下天津市公立醫院醫保費用對賬工作探討[J].中國衛生經濟，2017，36（3）：84-86.

[2]王滌非，王曉京，趙博雅，滑茂善.公立醫院醫保統籌金回款對賬規范化研究[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18（8）：718-719.

[3]鄭麗.公立醫院醫保往來賬管理中存在的問題及對策——以某某公立醫院為例[J].行政事業資產與財務，2016（30）59-60.

[4]任瑩.后付制下醫院醫保墊付資金管理存在的問題和對策[J].管理觀察，2015（34）：156-157.

[責任編輯：潘洪志]