關注心臟病最后的戰場

王飛

據《中國心血管病報告2017》數據，我國現有高血壓患者2.7億，冠心病患者1100余萬，糖尿病患者逾 1億。這些人群都將在人口老齡化的今天成為心力衰竭的后備軍。同樣，全世界也都面臨著這個問題，國際心臟病學權威專家Braunwald教授曾預言，心力衰竭將成為未來心血管病的最后戰場。

作為一名心血管內科醫生，在基層醫院遇見最多的心血管病就是心力衰竭和冠心病，在“全國心力衰竭日”這個主題日到來之際，我認為有必要為大家贅述心衰的相關知識。

心臟像彈性減退的皮球

心力衰竭（以下簡稱心衰）是所有心血管病發展到晚期出現的一種臨床綜合征，由于冠心病、心肌病、高血壓、糖尿病等因素導致心肌受損，從而使心肌收縮力減弱或舒張功能障礙，就像彈性減退的皮球，心排血量減少，不能滿足機體組織細胞代謝需要，同時靜脈血回流受阻，靜脈系統淤血，引發血液動力學、神經體液的變化，而致一系列的癥狀和體征。

心衰根據發生的部位可分為左心衰、右心衰和全心衰3種類型；亦可依據射血分數分成射血分數保留的心衰（HFpEF）、射血分數降低的心衰（HFrEF ）和射血分數處于中間值的心衰（HFmrEF即射血分數40%～49% ）3種類型。

呼吸困難、水腫為主癥

心衰的表現按分型有所不同——

左心衰竭以肺循環淤血及心排血量降低為主要表現。比如出現活動后的胸悶氣喘，夜間不能平臥位休息或者平臥位的時候胸悶、咳嗽，坐起減輕（夜間陣發性呼吸困難）；急性發作時出現的端坐呼吸（只能坐著才可以呼吸）、咯粉紅色泡沫痰、四肢冰冷口唇紫紺，相對來說較容易發現。

右心衰竭以體循環淤血為主要表現。比如水腫和胃腸道淤血，患者乏力、食欲差、惡心嘔吐、下肢水腫，嚴重的會出現胸腔、腹腔積液等。值得一提的是，以這種表現為主的心衰在早期很容易被漏掉，尤其是老年人和一部分以心肌病為病因的年輕人心衰。而一些慢性的反復發作的心衰往往具有肺循環淤血和體循環淤血兩種表現。

5年生存率與惡性腫瘤相仿

通過醫學專家學者多年的努力，一部分心衰通過早防控、早發現、早治療達到了可控、延緩、減少住院次數的目的，但大多數心衰難以擺脫反復住院、猝死的后果，而慢性心衰的5年生存率與惡性腫瘤的相仿。所以，解決心衰的關鍵在于預防。

美國心臟學會/美國心臟病學會（ACC/ AHA）將心衰分為ABCD4個階段：

A期就是有了危險因素，如糖尿病、冠心病、高血壓，但是心臟的結構、功能沒有改變，還沒有心衰的癥狀，在這一階段定期體檢發現和積極控制危險因素，會控制一部分心衰的發生；

B期就是患者已經得了心梗，但沒有心衰的癥狀；

C期就是患者心臟結構已改變，也出現了心衰的癥狀；

D階段就是已經到了嚴重的終末期階段，這時患者不僅會反復住院，發生猝死的幾率也非常高。

根據心衰ABCD4個階段的特點，需要制定出不同的預防措施，才能夠控制和延緩心衰的發生和發展。

醫患雙方要共同努力

現在，治療心衰的方法除了藥物，器械治療也不斷獲得突破，但不可否認的是，針對較重或重癥心衰的治療所產生的經濟負擔仍然是我國大部分心衰患者難以負擔的。因此，藥物仍然是目前治療心衰的主要手段。

目前經過臨床研究證實的用于心衰的藥物主要有利尿劑（如速尿）、擴血管藥（如硝酸酯類和硝普鈉）、強心劑（如洋地黃），以及用于調節控制神經內分泌的藥物：血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑（ACEI、如洛汀新）、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑（ARB、如坎地沙坦）、 β受體抑制劑（如美托洛爾）和醛固酮拮抗劑（如螺內酯）。此外還有新型的控制心衰藥物如新活素（重組人腦利鈉肽）、伊伐布雷定等。這些藥物各個作用靶點不同，適應癥也不完全相同（編者注：可參閱本刊2018年8月刊的《“黃金三角”療心衰》一文，具體用藥請遵醫囑）。

各種病因的心衰以及心衰后的用藥盡管有所不同，但治療的思路和理念都大同小異。在這種情況下，患者是否能夠保持樂觀的心態，是否能夠從衣食住行方面注重對心臟的保護（比如注意防寒保暖，避免過度勞累和肺部感染等誘因；健康飲食如適當控制鈉鹽攝入，保持一定量的蛋白質，多食纖維素高的食物等；保持良好的生活習慣，不進行強迫運動，規律排便、保持大便通暢等），是否能嚴格遵醫囑服藥、復查，才是達到改善生活質量、延長壽命的關鍵因素。而要做到這一點，醫生對心衰患者的教育和隨訪尤為重要。

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射血分數

心臟不停息地進行收縮舒張才能發揮泵血的功能，心室舒張末期充盈量最大，心室射血末期容積最小，舒張末期容積與收縮末期容積之差，即為搏出量。正常成年人，左心室舒張末期容積估計約為145毫升，收縮末期容積約75毫升，搏出量約70毫升。

搏出量占心室舒張末期容積的百分比，稱為射血分數。患者在出現心功能不全時往往伴有射血分數的降低。正常人的心臟射血約為55%～65%，當射血分數值降低至35%以下時發生惡性心律失常猝死的機會就大大增加。

心衰患者的自我管理

1.稱重

需要關注每天所吃的食物、水果中的含水量。腿腫、心衰加重患者應保證每天的入液量比尿量略少或者平衡。每日的稱重需保持在早晨，排尿后、進食之前進行，將每天和前一天，前一周的體重情況進行比較。

2.檢查水腫

每天檢查腳踝、腿是否腫脹，或身體其他部位存在水腫增長。出現水腫時，可以提高利尿藥用量（同時注意補鉀），當然最好能盡快就診調藥。

3.監測運動耐量

適當的鍛煉，可以增強身體抵抗力，有利于心功能恢復。但心衰患者嚴重程度不同，對應的運動量也不一樣。所以要記錄氣短癥狀——沒有氣短、氣短在稍用力后、氣短在劇烈用力后、氣短在靜息時等，以調整運動量。

4.監測夜間呼吸情況

記錄夜間呼吸：能平臥、需要兩個枕頭或更多、端坐呼吸或被夜間的氣短憋醒等。

5.注意頭暈

記錄頭暈：從不頭暈、站立后頭暈、幾乎暈厥/暈厥。