肝硬化患者為何易患胃病

李增烈

提到肝臟，就不能不提門靜脈！

您想過沒有？我們每天吃進身體的各種食物，包括米面、油脂、蔬菜、水果、肉、禽、蛋、奶、無機鹽乃至維生素等，在胃腸消化成可吸收的營養素后去哪兒了？

都被吸收到血液里去了！

肝臟的門靜脈與身體內任何血管一樣，有起點與終點。分布在小腸的許多細小靜脈先匯合成腸系膜上靜脈，接納脾靜脈后成為門靜脈，門靜脈進入肝臟后反復分支，最后將血液注入肝細胞之間“微型血池”（血竇），等待肝細胞對門靜脈運輸的各種營養進一步加工或收存。它像一株果樹，無數的樹根從肥沃的泥土里吸取營養，經過或粗或細的樹枝，把甜美果實結在樹梢，等待人們或飛鳥來擷取！

如果把肝臟比成一座精雕細琢的建筑物，這條特殊的靜脈就好像高大壯觀的大門，又因其中血液流動是“向心臟”方向的，因而獲得了門靜脈的美稱！

肝硬化都會出現門靜脈高壓

一條有進水與出水的橡皮管，任何部位受到外壓，或管腔內發生堵塞，堵塞部位后方管內水壓都會增高，如果出口發生堵塞，整個皮管內水壓都會增高。

門靜脈就好像皮管，它的出口在肝臟內。肝臟病變后，門靜脈的許多“小出口”被堵塞，整個門靜脈的壓力自然就會升高，堵塞越重，壓力就升得越高。肝纖維化、肝癌，尤其是各種肝硬化，是產生門靜脈高壓最常見的原因，幾乎沒有肝硬化不產生門靜脈高壓的，只是程度不同而已。

因此門靜脈高壓的表現就是肝硬化的癥狀與體征，如虛弱無力、食欲減退、貧血、腹脹、腹水、脾大、黃疸、牙齦皮膚出血及白細胞、血小板降低等，而嘔血、黑便是更嚴重的并發癥。

門靜脈高壓性胃黏膜病變“真面目”

門靜脈壓力升高很容易“傳遞”到胃血管，由于胃血管壓力升高，黏膜不可避免會出現病變。所謂“城門失火，殃及池魚”就是這個道理。這就涉及到了門靜脈高壓性胃黏膜病變。

然而，對門靜脈高壓性胃黏膜病變，過去我們一直對此知之不多。且不說筆者還是醫學生的50多年前，翻翻10多年前出版的肝病經典，也查不到門靜脈高壓性胃黏膜病變是怎么回事。仔細追究肝硬化上消化道出血的原因才揭開其面紗。

傳統上一直認為門靜脈高壓（肝硬化）大出血是食管、胃底靜脈曲張破裂的結果，由于條件限制，沒有安全、可靠的設備能“實時”觀察出血現場，而病理解剖見到的只有明顯的曲張靜脈。上世紀60年代初纖維胃鏡的應用，使得“實時”觀察出血現場輕而易舉，加上電鏡的幫助，對黏膜病觀察更加細致，研究發現門靜脈高壓時的胃黏膜病不同于一般慢性胃炎，有其獨特之處，才結束“應激性胃炎”“出血糜爛性胃炎”“門靜脈高壓性胃炎”等名稱，統一命名為：門靜脈高壓性胃黏膜病變（GMPH）。

GMPH是一副什么樣的面孔呢？

*出血

GMPH所致上消化道出血占肝硬化出血的21%～59%，遠高于一般慢性胃炎，出血可以是致命性大出血，也可以是慢性隱性出血；這種出血的危險性嚴重性并不亞于靜脈曲張破裂出血。肝功能不全嚴重者，這種出血發生率高。

*糜爛

肉眼觀察糜爛最為顯著，嚴重者出現急性小潰瘍及彌漫性小出血點，發生率高達30%～50%。

*特征性紅斑

胃鏡見到在彌漫充血水腫背景上，出現散在紅斑，其中央發紅明顯，周圍顏色漸淡，直至淡黃或灰白，紅白區對比明顯。紅斑圓或橢圓形，直徑2～5毫米，少則1～2個，多則10余枚，可分布于胃的任何部位。

*血管擴張

光鏡與電鏡觀察到黏膜下各種血管普遍擴張，擴張的內徑可達正常的數倍至十余倍。高壓之下，必有擴張，不難理解。血管變化與紅斑、糜爛和潰瘍所在部位是吻合的。血管內物質（蛋白質）外滲明顯。

GMPH的“始作俑者”主要還是高壓。高壓不但使血管擴張，還使血管通透性增加，血漿外滲造成水腫，高壓能使動靜脈直接接通（短路），造成黏膜缺氧而繼發損傷。

全身治療，前提是降低門靜脈壓力

GMPH不但是門靜脈高壓癥引起的，也是其臨床表現的一部分，所以治療GMPH的前提與關鍵乃是降低門靜脈的壓力。

門靜脈高壓癥的治療，近年來有長足進步，包括3個方面的治療：

（1）手術治療；

（2）內鏡治療（硬化栓塞/結扎）；

（3）藥物治療。

臨床經驗表明：降低門靜脈壓力，采用聯合用藥十分重要，既可提高療效，又能減少不良反應。

要想取得較好療效，應掌握好以上三方面各自的適應癥，把握好各自治療時機與連接，三者密切配合，組成聯合程序治療整體，其中學問大矣！

局部治療：修復與保護黏膜

治療GMPH既要注意全身問題——減壓，同時不可忽略局部損害的修復，針對性措施就是使用黏膜保護劑。

常用的黏膜保護劑有硫糖鋁、鎂鋁加、氫氧化鋁凝膠、多種膠體鉍、麥芝林（蒙脫石散）、谷氨酰胺顆粒、依安鋅等。

使用黏膜保護劑注意事項：不必重疊使用；某些活動性大出血時慎用鎂鋁制劑，免得造成腸梗阻；要注意配伍禁忌，如鉍劑不宜與抗酸劑、牛奶、含酒精飲料同服，硫糖鋁不與多酶片同服等；注意用藥先后次序，以免降低藥效。

近來采用較新黏膜保護劑有：

*生物制劑——康復新液口服，方便，安全；

*靜脈點滴質子泵抑制劑（奧美拉唑等）；

*瑞巴派特劑量：100毫克，口服，3次/日，療程4周。

臨床傳統使用的冰鹽水洗胃、去甲腎上腺素冰水液、云南白藥或三七白芨阿膠制劑（之一）口服，對治療靜脈曲張破裂與MGPH出血，仍不失為輔助治療手段。

（附記：武漢同濟醫科大學已故黃自平、梁擴寰兩教授對GMPH的系統研究，曾獲國內外同行高度評價，對筆者多有教益，謹以小文表示懷念。）

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獨特的門靜脈

身體里的靜脈不少，門靜脈是其中較為特殊的一條。

血流量豐富

門靜脈血占肝總血量的75%，是肝臟的主要供血血管。

最富營養成分

因為它收集來自小腸的血液，所以含有已消化完全的食物精華，如葡萄糖、脂肪酸、氨基酸等。不但是供給肝臟“加工原料”身體營養素的“主流”，也是肝臟本身所不可或缺的，所以門靜脈又名“肝功能血管”。

與周邊器官血管聯系密切

脾臟自不待說，其他還包括胃、食管等。這些血管聯系，有的平時就開通，有的并不開通，只在門靜脈壓力升高時，這些血管才貫通，以分擔部分高壓。這種關系正是門靜脈高壓某些癥狀，如食管、胃底靜脈曲張以及GMPH發病的解剖基礎。