一例不典型肺結(jié)核的誤診分析

李曉霞 陳寧 安曉穎 袁帥 朱桂云

圖1～4 患者，女，38歲。主因“間斷咳嗽、咳痰1年，加重2個月”就診。圖1 胸部CT掃描，肺窗顯示左肺上葉氣管閉塞。圖2 胸部CT掃描，縱隔窗顯示左肺上葉氣管壁增厚、管腔狹窄、閉塞。圖3～4胸部CT掃描，肺動脈期病變呈中重度強化，左肺上葉阻塞性肺不張，縱隔(4L)區(qū)淋巴結(jié)腫大

近年肺結(jié)核尤其是不典型肺結(jié)核發(fā)病率不斷增加。不典型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，進行血清學檢查同樣缺少特異性，胸部影像學檢查的表現(xiàn)具有多變性，痰液中病原菌檢出率比較低，導致其容易出現(xiàn)誤診和漏診[1]。筆者分析1例不典型肺結(jié)核患者的臨床資料，并復習相關(guān)文獻加以討論，以期提高對不典型肺結(jié)核的臨床診療水平。

患者，女，38歲。主因“間斷咳嗽、咳痰1年，加重2個月”就診于我院呼吸科。入院檢查：體溫36.2 ℃，脈搏100次/min，呼吸頻率23次/min，血壓140/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清楚，淺表淋巴結(jié)不大，左上肺呼吸音低，可聞及少許干鳴音，心臟及腹部檢查未見異常，雙下肢無水腫。胸部X線攝影可見左肺炎癥，左肺門占位不除外。血紅細胞沉降率(ESR)：87 mm/1 h；C反應蛋白(CRP)：16.9 mg/L；糖蛋白抗原 CA-199：36.28 U/ml(正常值0～37 U/ml)；CA-125：72.45 U/ml(正常值0～35 U/ml)。結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)：抗原A孔18 SFC/2.5×105PBMC(臨界值6 SFC/2.5×105PBMC)，抗原B孔1 SFC/2.5×105PBMC(臨界值6 SFC/2.5×105PBMC)。既往高血壓病史4年，間斷服用硝苯地平，未規(guī)律監(jiān)測血壓；分別于5年和2年前于當?shù)乜h級醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

患者先后于2家省級醫(yī)院檢查。外院胸部CT掃描顯示左肺門增大，遠端肺不張，左側(cè)胸腔積液；胸部增強CT掃描顯示左肺門占位性病變并左肺上葉肺不張，縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，考慮左肺中心型肺癌并阻塞性肺不張，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，左肺下葉條索影，左側(cè)少量胸腔積液。支氣管鏡檢查顯示：左主支氣管末端黏膜糜爛、皺縮，可見新生物阻塞管腔，鏡體不能通過。多次活檢組織細胞學檢查未見腫瘤細胞，血清腫瘤標志物CA-125升高：72.45 U/ml(正常值0～35 U/ml)；T-SPOT.TB檢測陽性。于我院行γ-干擾素釋放試驗(IGRA)陽性，PPD試驗強陽性，多次痰抗酸桿菌檢測陰性，痰檢未見腫瘤細胞；CT掃描顯示左肺上葉中心型肺癌并左肺上葉阻塞性肺不張，左肺動脈受侵，縱隔淋巴結(jié)腫大，雙肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)影及磨玻璃影(圖1～4)。再次行支氣管鏡檢查可見大量白色斑塊新生物附壁，行刷檢細胞學檢查、灌洗液細胞學檢查、多處活檢組織等檢查，未見抗酸桿菌，未見腫瘤細胞；活檢組織病理檢查可見纖維、脂肪、黏液樣軟骨及血管瘤樣增生成分，部分上皮鱗狀化生，炎性細胞浸潤，組織水腫，結(jié)合氣管鏡下所見，考慮為多發(fā)性間葉源性腫瘤，建議進一步確診。家屬攜多次咬檢標本于上級醫(yī)院病理科會診，其中外院病理切片5份，分別報告：(1)支氣管黏膜顯示慢性炎，固有層纖維組織增生；(2)破碎的支氣管黏膜、纖維組織顯示慢性炎癥，局灶鱗狀上皮原位癌；(3)纖維素樣壞死物中有高度異型增生的不規(guī)則鱗狀上皮巢，可疑浸潤型鱗癌，但無明確間質(zhì)侵犯，確診證據(jù)不充分；(4)支氣管黏膜顯示慢性炎癥，伴部分鱗狀上皮重度不典型增生/原位癌；(5)支氣管黏膜顯示慢性炎癥，伴鱗化。我院病理切片會診結(jié)果：纖維素樣滲出、壞死物、肉芽組織及極少許破碎的支氣管黏膜和鱗狀上皮細胞(圖5～7)。醫(yī)生經(jīng)與家屬協(xié)商后轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查：大體所見左全肺，上葉大小14 cm×7 cm×5 cm，已破損，距斷端0.5 cm處支氣管黏膜粗糙，范圍2 cm×0.8 cm，距斷端2.5 cm處可見一管壁內(nèi)外混合型腫物，部分突入管腔，大小3 cm×2 cm×1 cm，灰白質(zhì)硬；破損肺組織部分呈膠凍樣，范圍約4 cm×4 cm×2 cm；部分呈灰紅灰黃色，質(zhì)硬，范圍約9 cm×4.5 cm×3 cm；下葉灰紅質(zhì)軟，未見明顯改變。診斷：左肺上葉肺肉芽腫性病變伴壞死，符合結(jié)核，局灶肺泡腔內(nèi)充滿均質(zhì)水腫液，肺間質(zhì)局灶性纖維組織增生；左肺下葉肺組織慢性炎癥，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液。支氣管斷端慢性炎癥，部分支氣管黏膜輕度不典型增生，鱗狀上皮乳頭狀增生，黏膜下纖維血管組織增生，可見淋巴細胞浸潤(圖8～13)。第6組淋巴結(jié)中可見壞死、鈣化、纖維化結(jié)節(jié)，考慮結(jié)核；第10組淋巴結(jié)中可見肉芽腫性病變，未見壞死，考慮結(jié)核。石蠟組織TB-DNA 為4.24×103拷貝(檢測下限<50拷貝)。

圖5～13 患者，女，38歲。主因“間斷咳嗽、咳痰1年，加重2個月”就診。圖5～7 支氣管鏡活檢病理切片檢查見纖維素樣滲出、壞死物內(nèi)可見異型增生的鱗狀上皮細胞(HE ×100)；圖8～10 術(shù)后支氣管黏膜病理切片示支氣管黏膜鱗狀上皮增生(HE ×100)；圖11～13 術(shù)后左肺上葉肺組織病理切片可見肉芽腫性病變及壞死(HE ×100)

討論在臨床實踐中，部分肺結(jié)核患者在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及體格檢查方面均沒有特異性，胸部影像學特征、病變部位與常見肺結(jié)核并不完全符合；胸部影像學的表現(xiàn)不典型，可能與肺炎、晚期腫瘤肺轉(zhuǎn)移及肺癌等病變相混淆，為診斷增加困難。筆者結(jié)合本例患者診斷過程對誤診的常見原因分析如下。

1.對目前肺結(jié)核仍是常見病及多發(fā)病的流行狀況了解不夠。肺結(jié)核誤診首要原因是患者臨床癥狀不典型，導致臨床醫(yī)生忽視了對肺結(jié)核診斷的進一步檢查。對于臨床癥狀不典型者，最易被誤診為急、慢性呼吸道感染。本例患者血清腫瘤標志物CA-125升高，雖IGRA檢測陽性，PPD試驗強陽性，但多次痰抗酸桿菌檢查均陰性，痰細胞學檢查未見腫瘤細胞，同時病理檢查未見結(jié)核病變，不除外腫瘤，為診斷增加困難。血清腫瘤標志物在卵巢良惡性腫瘤、宮頸癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、肝炎等疾病的早期診斷及病情監(jiān)測方面有著重要價值。CA-125 的升高常誤導臨床醫(yī)生，當中也存在認識不足的問題。研究顯示，CA-125等腫瘤標志物的血清水平與肺結(jié)核及肺外結(jié)核密切相關(guān)，可作為肺結(jié)核的重要鑒別診斷指標，以及治療效果和預后評估指標[2-4]。因此，加強對肺結(jié)核的認識，積極完善相關(guān)檢查，有利于肺結(jié)核診斷及鑒別診斷。

2.病變部位及影像學檢查表現(xiàn)不典型。本例患者支氣管鏡檢查可見新生物阻塞管腔，鏡體不能通過，同時CT掃描顯示左肺門占位性病變并左肺上葉肺不張，縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大；因此，考慮左肺中心型肺癌并阻塞性肺不張，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大。中央型肺癌與肺結(jié)核兩者影像學檢查所見均可有支氣管腔狹窄與閉塞、阻塞性肺炎、肺不張及肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。肺結(jié)核多位于肺上葉尖后段、下葉背段，肺癌多位于肺上葉前段和中葉，該患者左肺病灶位于左肺肺門；縱隔、肺門淋巴結(jié)增大在肺結(jié)核和肺癌的影像學檢查時均可出現(xiàn)，需要注意的是肺結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大?？梢姯h(huán)形、弧形或點狀鈣化，而本例患者未見淋巴結(jié)鈣化；肺癌多可見胸膜凹陷征，而本例未見[5]。同樣需要注意的是，結(jié)核性肺不張多為支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致，肺不張邊緣平直凹陷，因并發(fā)干酪樣病灶而密度不均勻，病變支氣管范圍較長、壁較厚，可見管腔狹窄、阻塞或鈣化，無明顯腫塊，常多部位受累。支氣管氣像(即支氣管充氣征)少見，肺不張密度一般較均勻；肺癌腫塊局限，但一般肺癌引起的肺不張密度同樣較均勻，支氣管充氣征較肺結(jié)核少見。中央型肺癌與不典型肺結(jié)核在CT圖像上這些相似的特征給診斷帶來一定干擾[6]。因支氣管阻塞，痰菌陽性率低[7]，建議應結(jié)合肺穿刺活檢、纖維支氣管鏡咬檢等檢查以進一步明確診斷。因此，對一些肺不常見部位的病變臨床醫(yī)生不能單純以病變部位判斷是否為結(jié)核感染，應該引起重視。

3.無典型結(jié)核感染的中毒癥狀且臨床實驗室檢測結(jié)果缺乏特征性。痰液找到抗酸桿菌、ESR、PPD試驗是診斷肺結(jié)核的重要輔助指標。本例患者在ESR、PPD檢查中，ESR增快，PPD試驗陽性，支持結(jié)核診斷。痰菌陽性是確診肺結(jié)核的重要依據(jù)，但其陽性率不高。本例患者多次痰抗酸桿菌檢查陰性，行纖維支氣管鏡刷片檢查抗酸桿菌也是陰性，臨床癥狀不典型，對肺結(jié)核的診斷產(chǎn)生了一定干擾。重視病原學檢查和纖維支氣管鏡檢查等可減少誤診。其中，纖維支氣管鏡灌洗液快速培養(yǎng)陽性率明顯高于痰涂片和痰培養(yǎng)[8]。對于胸部影像學檢查表現(xiàn)為占位病變但多次痰查找抗酸桿菌陰性的患者，臨床上難以與肺癌相鑒別時，需依賴病理檢查結(jié)果明確診斷。

4.病理學檢查。纖維支氣管鏡檢查及鏡下灌洗液結(jié)核分枝桿菌刷檢、培養(yǎng)、活檢及 TB-DNA檢查，可以從病理學和細菌學上提供診斷依據(jù)[9]。支氣管黏膜在某些情況下可以出現(xiàn)纖毛柱狀上皮被鱗狀上皮取代，這種情況較普遍，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等，吸煙及老年人也較常見。鱗狀細胞化生的原因一般認為系微生物侵犯的反應或是機體對外界理化環(huán)境變化的一種適應性改變。累及的范圍可較廣泛，且持續(xù)時間長。對于普通的鱗狀細胞化生，不應將其視為癌前病變，但對于有非典型的鱗狀細胞化生，有鱗狀細胞癌的可能[10]。非典型鱗狀細胞細胞體積增大并核增大是顯著特征，細胞或核增大的程度不等，增大的程度越大越接近表現(xiàn)為非角化鱗狀細胞癌。本例患者支氣管鏡檢查示左主支氣管末端黏膜糜爛、皺縮，可見新生物阻塞管腔，鏡體不能通過。雖多次活檢，但由于未能獲取主要病變的組織，同時由于患者于2個月內(nèi)就診多家醫(yī)院，多次行氣管鏡咬檢，不除外長期病變及近期理化刺激造成的鱗狀化生、增生嚴重，給臨床病理診斷帶來一定困擾，甚至產(chǎn)生診斷方向上的偏差。最終本例患者依靠手術(shù)標本病理檢查明確了診斷。典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成于團聚的上皮樣細胞，含有或不含有多核巨細胞，結(jié)節(jié)中央可繼發(fā)干酪樣壞死。初期結(jié)核結(jié)節(jié)主要形成于巨噬細胞、泡沫樣細胞，伴有少數(shù)或不伴有上皮樣細胞，界限不明顯，易漏診。結(jié)核病變可呈現(xiàn)不同程度的碎屑壞死和滲出等，導致結(jié)核性病變的多樣性。因此，需要從動態(tài)角度辨認和診斷結(jié)核性病變；同時要注意活檢取材的局限性問題，采用多點取材，避免漏診和誤診。

5.誤診的預防。典型的肺結(jié)核根據(jù)影像學及臨床檢查不難作出診斷，但結(jié)核病灶表現(xiàn)不典型時診斷比較困難。臨床醫(yī)生在診療過程中需要特別注意熟悉肺結(jié)核的臨床癥狀及體征等，提高對不典型肺結(jié)核的認識，詳細了解患者的病史，重視選擇適當?shù)南嚓P(guān)實驗室檢測技術(shù)[11]。應提高對肺結(jié)核影像學征象的認識，全面分析胸部影像學特點。對于診斷困難者，應進一步行支氣管鏡檢查(包括灌洗液涂片、組織活檢等)及經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查；對不能明確診斷而高度懷疑肺結(jié)核的患者，可行診斷性抗結(jié)核藥物治療。如此可使得不典型肺結(jié)核的臨床診斷更加精確，同時提高臨床治療效果，盡量避免延誤診斷，甚至誤診誤治。

綜上所述，不典型肺結(jié)核患者的臨床癥狀及表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病形式復雜多樣且實驗室檢查指標陽性率相對較低。因此，在診療過程中，臨床醫(yī)生不僅需要熟悉肺結(jié)核的典型臨床癥狀，還要對患者既往病史、胸部X線攝影、CT掃描及實驗室檢查結(jié)果進行綜合判斷，必要時通過支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、手術(shù)標本病理檢查等明確診斷。