腹腔鏡下迷走神經肝支保護降低遠端胃癌根治術后膽囊結石發生率的臨床療效觀察

廖新華，車向明，賈宗良，樊 林

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安，710061)

胃癌是世界范圍內高發的消化系統惡性腫瘤[1]。隨著胃癌綜合治療手段的進步，3年、5年生存率不斷提高，胃癌術后并發癥發生率也相應增高[2-3]。膽道疾病是近年發病率提升較明顯的并發癥之一，部分原因為支配膽道的迷走神經損傷，影響膽道蠕動功能，導致膽囊結石。本研究通過前瞻性研究在遠端胃癌患者中實施腹腔鏡下保護迷走神經肝支的根治性手術，對比術后膽囊結石發生情況，評價腔鏡下迷走神經肝支保護的作用。

1 資料與方法

1.1 入組條件 (1)2014年6月至2015年12月連續錄入西安交通大學第一附屬醫院普通外科81例胃癌手術患者，隨機分為迷走神經保護組(研究組，n＝61)與非迷走神經保護組(對照組，n＝20)。(2)術前條件:已簽署知情同意書；病理確診(腺癌)；術前未行放、化療；術前B超或CT排除膽囊結石。(3)術中條件:術中腫瘤浸潤深度≤T4a；未見遠處轉移；腫瘤位于遠端胃，可行根治性遠端胃大部切除術(D2)；可經腹腔鏡完成手術，無需中轉開腹(可行輔助小切口完成重建，切口長度不超過10 cm)。

1.2 排除條件 (1)術前條件:拒絕簽署知情同意書；病理確診為其他類型腫瘤(鱗癌等)；術前行新輔助放、化療；術前B超提示膽囊結石。(2)術中條件:術中腫瘤浸潤漿膜外已達T4b；存在遠處轉移；腫瘤位于遠端胃但體積較大、位于近端或全胃，需行根治性全胃切除、近端胃部分切除或姑息性手術等無法達到D2根治；無法由腹腔鏡完成手術，需中轉開腹。

1.3 手術方法 迷走神經保護過程:向下牽拉胃，挑起肝臟，充分顯露肝胃韌帶，于食管右側3～5 cm處尋找迷走神經肝支，迷走神經干前方尾側打開小網膜囊，沿小網膜向食管延伸，找到前干(分為胃前支、肝支)。將胃向下拉，使迷走神經前干于食管處被拉直，牽引迷走神經干，于肝支下方切斷胃前支，因此保留了肝支。見圖1。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、吻合方式、手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數量、淋巴結轉移數量、術后病理分期、術后排氣時間及術后并發癥。并隨訪兩年觀察膽囊結石發生情況。術后并發癥包括:術后出血需再次手術或需連續輸血治療超過6 U；術后出現腸梗阻需再次手術或排氣時間超過240 h；術后吻合口漏或十二指腸殘端瘺；術后吻合口出血；術后出現肺部感染、下肢深靜脈血栓等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0進行數據分析，均值比較采用兩獨立樣本t檢驗，率的比較采用四格表χ2檢驗或2×C表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組納入61例患者，對照組20例。兩組患者年齡、性別、BMI、吻合方式、手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數量、淋巴結轉移數量、術后病理分期、術后并發癥及術后排氣時間差異無統計學意義。研究組術后發生十二指腸殘端瘺2例、吻合口出血1例、肺部感染1例、下肢靜脈血栓1例；對照組術后發生十二指腸殘端瘺1例、腸梗阻(包括胃癱)1例、靜脈血栓1例。十二指腸殘端瘺經充分引流后均自愈，吻合口出血于輸血并停用抗凝治療后治愈，腸梗阻及肺部感染均經對癥治療后好轉，下肢靜脈血栓為肌間血栓，僅延長抗凝時間。研究組 3例(4.92%)發生膽囊結石，發病時間為術后12個月、18個月、21個月；對照組發生4例(20%)，發病時間分別為9個月、12個月、15個月、24個月，兩組相比差異有統計學意義(P＝0.038)(表1、圖2)。兩組中僅對照組1例患者發生急性膽囊炎發作，對癥治療后好轉，行開放膽囊切除術。

3 討 論

胃癌是我國高發的消化系統惡性腫瘤，死亡率在惡性腫瘤中達第二位，手術治療是唯一的根治方法。因胃癌手術較復雜，術后并發癥較多，且發生率較高。胃腸道運動功能由迷走神經前支與后支共同支配，前支分為胃前支與肝支，后支分為胃后支與腹腔支。其中肝支控制肝臟、膽道的運動，肝支受損后，膽囊蠕動功能減退，膽汁分泌受限，更容易形成膽囊結石，導致膽囊炎，嚴重時需要再次手術治療。此時手術治療結石性膽囊炎具有相當的難度，第一，胃癌患者的身心狀況能否耐受手術；第二，局部解剖變化，粘連嚴重；第三，增加患者的經濟負擔。因此術中如何避免損傷迷走神經肝支、保留神經功能是研究的重點。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)手術方式(n)男 女BMI(kg/m2)畢Ⅱ式 Roux-y手術時間(min)手術出血量(mL)淋巴結清掃數量(n)研究組 59.6±12.7 41 20 21.3±2.57 12 49 202.1±48.6 91.3±42.8 22.7±10.1對照組 57.3±13.4 12 8 22.3±3.43 6 14 184.5±54.1 108.5±54.9 22.3±9.26 t/χ2值 0.694 0.342 -1.255 0.918 1.368 -1.448 0.146 P值 0.490 0.595 0.213 0.338 0.175 0.151 0.885

續表1

圖1 腹腔鏡下迷走神經肝支的顯露與游離

圖2 遠端胃癌切除術后15個月B超發現膽囊結石

現階段腹腔鏡輔助或全腹腔鏡下胃癌根治術已成為早期及進展期胃癌的治療規范[4]。腹腔鏡手術具有視野好、創傷小、康復快等優勢[5]，使得腹腔鏡手術對于迷走神經的保護更加容易實施。有學者報道開腹迷走神經保護可減少胃癌術后膽囊結石的發生[6-7]。但由于解剖變異，術中暴露較困難，真正能做到術中保護迷走神經肝支的難度較大。因具體實施中存在困難，手術質量難以保證，研究結果存在偏倚。近年隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡手術為迷走神經的保護提供了更好的手段。本研究通過前瞻性研究為早期、進展期胃癌患者行腹腔鏡胃癌D2根治術，直視下分離并保護迷走神經肝支，在保證根治效果的前提下完成神經保護。

淋巴結清掃數量、淋巴結轉移數量是評估腫瘤根治程度的指標，研究組與對照組的淋巴結清掃數量、淋巴結轉移數量差異無統計學意義，可見腔鏡下迷走神經保護是可靠的手術方式，可完成標準的D2根治術。

在手術安全性方面，術中出血量、手術時間兩組差異無統計學意義，表明術中保護迷走神經肝支的操作并不會增加手術時間及導致額外出血，神經保護是安全的。兩組術后并發癥差異亦無統計學意義，表明神經保護并不會帶來額外并發癥，進一步證實了手術的安全性。兩組術后排氣時間差異無統計學意義，這一結果可能受樣本量的影響，需要擴大樣本量進一步證實。此外，迷走神經肝支的保留應只與膽囊的分泌排泄功能相關，與腸道蠕動并不直接相關，腸道功能的恢復是否與膽汁分泌或其他因素相關仍需進一步研究。

術后隨訪發現，膽囊結石的發生率在神經保護組明顯減少，約占4.92%，而未保護組占20%，與其他研究數據相似[8]。表明保護迷走神經肝支具有減少術后膽囊結石發生率的作用。Chen等[9]發現，全胃切除因切斷了迷走神經主干從而造成術后發生膽囊結石，通過神經保護可降低膽囊結石發生率。首先，迷走神經肝支是控制膽囊收縮與分泌功能的重要神經，保留肝支神經利于膽囊內膽汁的排泄，減少膽汁淤積、膽泥的形成，最終減少膽囊結石的發生。Purdy等[10]的研究表明，通過超聲觀察高脂餐后膽囊體積的變化，迷走神經肝支切斷后，膽囊體積可能會減小，但對膽囊排空指數無影響。在膽紅素、堿性磷酸酶水平方面差異無統計學意義，血漿淀粉酶輕度升高(P＝0.041)。 Tyrv?inen 等[11]發現，在胃切除術患者中膽囊的锝同位素可視化、最大活動時間明顯延遲，這可能表明膽囊功能受損。其次，開放手術對于肝下走行的迷走神經較容易保留，但在肝支起始部、肝十二指腸韌帶處較容易損傷，尤其局部淋巴結腫大時。腹腔鏡下行迷走神經保護可在直視下精準操作，由賁門左側迷走神經主干經小網膜至肝十二指腸韌帶全程顯示，更清晰，更有效。

腹腔鏡下保留迷走神經肝支的遠端胃癌根治術的安全性與根治性均較好，符合指南的要求；而且還能降低術后膽囊結石發生率，是術式的有益改良。但本研究未進行長期隨訪，同時仍缺少多中心的研究結果，需擴大樣本量進一步證實結果的可靠性。同時有研究發現，胃癌手術后膽囊結石的成因是多方面的，還可能與消化道重建方式、手術方式的選擇[12]、糖尿病等因素相關[13-14]。這些尚需更復雜的研究進行驗證。此外，有學者主張預防性膽囊切除術，以減少術后膽囊結石的發生，但可能增加了第一次手術的風險，需進一步研究驗證[15]。