腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ型陰囊疝術(shù)中疝囊處理方式對(duì)術(shù)后陰囊積液的影響

王守光，李海風(fēng)，劉忠誠(chéng)，尹 鵬，滕世崗

(青島市膠州中心醫(yī)院，青島市腔鏡外科中心，山東 青島，266300)

近年隨著腹腔鏡技術(shù)及疝外科手術(shù)理念的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)是臨床常用術(shù)式，它改變了傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)的入路，不干擾腹腔[1]，復(fù)發(fā)率低，已被歐洲《成人腹股溝疝診療指南》推薦為首選術(shù)式。隨著外科醫(yī)

師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)水平的提高，越來(lái)越多的醫(yī)師選擇TEP來(lái)治療病程較長(zhǎng)且疝囊較大的Ⅲ型陰囊疝，但此類患者術(shù)后陰囊積液發(fā)生率較高，是困擾外科醫(yī)師的難題。2015年6月至2017年5月我院為278例Ⅲ型陰囊疝患者施行腹腔鏡TEP，術(shù)后47例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)處理后療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年5月我院采用TEP治療的278例Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料，均為原發(fā)疝，無(wú)復(fù)發(fā)疝及嵌頓疝，疝分型符合歐洲疝學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的《腹壁疝和切口疝分類方法》中Ⅲ型陰囊疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疝環(huán)缺損直徑≥3.0 cm，疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損，且疝內(nèi)容物反復(fù)墜入陰囊。按術(shù)中疝囊處理方式分為橫斷組與完全剝離組，兩組患者年齡、病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)病程(年)疝環(huán)缺損直徑(cm)橫斷組 165 55.2±12.3 9.6±3.8 3.8±0.9剝離組 113 56.6±12.6 10.2±2.9 3.7±1.1 t值 0.376 0.422 0.174 P值 0.509 0.473 0.776

圖1 術(shù)中剝離疝囊

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用全身麻醉。臍下緣做1.0～1.5 cm切口，分離至腹直肌前鞘，切開前鞘拉開腹直肌，沿腹直肌后間隙用示指盡可能沿腹膜前間隙分離，臍部切口穿刺10 mm Trocar，縫合腹白線或腹直肌前鞘，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 cmH2O，臍與恥骨連線中上1/3處穿刺5 mm Trocar，直視下分離至恥骨結(jié)節(jié)；臍與恥骨連線中下1/3處直視下穿刺5 mm Trocar，進(jìn)入腹膜外間隙后依次分離進(jìn)入Retzius間隙、Bogros間隙，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志:恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、疝囊、精索、輸精管等。疝囊橫斷組自精索與腹膜外脂肪間隙分離疝囊頸部，注意保持分離間隙正確，維持精索完整，避免損傷精索內(nèi)結(jié)構(gòu)，向下游離3～5 cm后，挑起精索，分離鉗鉗夾疝囊頸部，確認(rèn)疝囊內(nèi)無(wú)腸管、網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)組織，7號(hào)絲線結(jié)扎疝囊頸部2道，組織剪或超聲刀離斷疝囊，遠(yuǎn)端疝囊止血保留，精索后方置入15 cm×10 cm補(bǔ)片，不固定，放出組織間隙氣體后退出器械。疝囊完全剝離組充分游離精索后顯露輸精管，自疝囊頸部脂肪間隙分離，挑起疝囊頸部，向遠(yuǎn)端分離，纖維增厚粘連處鈍性撕開，鈍性分離至疝囊頂部，完全游離疝囊，分離過(guò)程注意保護(hù)精索內(nèi)血管及輸精管，游離疝囊后置入15 cm×10 cm補(bǔ)片至精索后方，疝囊放置于補(bǔ)片后方，不固定，放出組織間隙氣體后退出器械[2]。

圖2 術(shù)中橫斷疝囊

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后陰囊積液發(fā)生率的比較 278例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后47例出現(xiàn)陰囊積液。其中疝囊橫斷組出現(xiàn)陰囊積液18例，發(fā)生率為10.9%，疝囊完全剝離組陰囊積液29例，發(fā)生率為25.7%。橫斷組術(shù)后陰囊積液發(fā)生率低于完全剝離組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝6.581，P＜0.05)。

2.2 術(shù)后陰囊積液的處理方法 術(shù)后47例出現(xiàn)陰囊積液患者，均在B超下測(cè)量積液的最大深度，其中32例患者陰囊積液最大深度＜2 cm，平均(1.6±0.2)cm，15例患者陰囊積液最大深度≥2 cm，平均(2.8±0.3)cm。對(duì)于陰囊積液最大深度＜2 cm的患者，采用硫酸鎂濕敷，其中29例經(jīng)濕敷后積液完全吸收，3例經(jīng)濕敷2周后積液無(wú)明顯變化，予以穿刺抽液后消失。對(duì)于陰囊積液最大深度≥2 cm的患者，采用早期積極穿刺抽液的方法，12例患者積液消失，3例因積液機(jī)化凝固經(jīng)局麻下陰囊血腫切開引流后治愈。18例陰囊積液穿刺患者中，16例為穿刺液暗紅色的陰囊血腫，2例為穿刺液淡黃色的血清腫，無(wú)積液造成補(bǔ)片感染導(dǎo)致取出補(bǔ)片手術(shù)失敗的病例。

2.3 隨訪情況 278例患者術(shù)后規(guī)律隨訪2～24個(gè)月，無(wú)失訪患者，隨訪期間無(wú)腹股溝疝復(fù)發(fā)病例，47例術(shù)后陰囊積液患者無(wú)積液復(fù)發(fā)。

3 討 論

1992年McKem等報(bào)道TEP，至今已經(jīng)歷了26年的發(fā)展，隨著腹腔鏡技術(shù)、疝外科手術(shù)理念的發(fā)展，以及疝外科醫(yī)師腔鏡技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的外科醫(yī)師選擇腹腔鏡TEP。近年，隨著對(duì)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入與提高，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，許多外科醫(yī)師選擇應(yīng)用腹腔鏡TEP治療病程較長(zhǎng)且疝囊較大的Ⅲ型陰囊疝患者，并且取得了令人滿意的效果。但TEP治療Ⅲ型陰囊疝患者，術(shù)后陰囊積液發(fā)生率較Ⅰ、Ⅱ型患者明顯升高，成為發(fā)生率最高的并發(fā)癥。

陰囊積液主要包括陰囊血腫、血清腫，是術(shù)后發(fā)生于手術(shù)區(qū)域的伴或不伴有癥狀的潴留性液體，往往是術(shù)者操作粗糙或剝離疝囊時(shí)損傷了提睪肌血管、精索血管或腹壁下血管小分支造成的。歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)于2013年發(fā)表的腔鏡疝修補(bǔ)專家共識(shí)中指出，陰囊積液是相對(duì)常見且并不嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能完全避免[3]。

Ⅲ型陰囊疝屬于復(fù)雜疝，由于疝內(nèi)容物反復(fù)突出，疝囊頸部及疝囊底部與精索、周圍組織往往粘連較重，甚至形成致密的纖維瘢痕，疝囊頸肩部結(jié)構(gòu)模糊，精索腹壁化困難[4]，分離難度較大，游離精索及疝囊后自精索上分離疝囊較困難，甚至分離過(guò)程中難以辨認(rèn)各重要的組織結(jié)構(gòu)，很難實(shí)現(xiàn)疝囊全程的逐層分離，且容易發(fā)生精索內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，而且瘢痕組織內(nèi)可能存在微血管，過(guò)度剝離也容易引起創(chuàng)面滲液、滲血，引起術(shù)后陰囊積液[5]。

處理疝囊過(guò)程中選擇完全剝離疝囊還是橫斷結(jié)扎疝囊，目前仍存有較大爭(zhēng)議[6]。對(duì)于病史較短且未墜入陰囊的普通疝囊，組織粘連較輕，手術(shù)操作難度相對(duì)較小，術(shù)中容易完全剝離疝囊，且術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液的幾率明顯降低，已成為絕大部分醫(yī)師首選的處理方式。但對(duì)于病程較長(zhǎng)且疝囊較大的Ⅲ型陰囊疝患者，處理疝囊也是TEP治療巨大陰囊疝的難點(diǎn)之一，由于不進(jìn)入腹腔，腹膜前操作空間有限，加之疝囊較大，使操作空間進(jìn)一步變小，使得TEP手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大[7]，為防止術(shù)后陰囊積液的發(fā)生，術(shù)中處理疝囊時(shí)選擇完全剝離疝囊抑或橫斷結(jié)扎疝囊目前尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于普通的疝囊，可嘗試完全剝離，以此積累一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于病史長(zhǎng)、粘連重的大疝囊，可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)決定是否離斷[8]。

本研究通過(guò)分析近2年來(lái)278例Ⅲ型陰囊疝患者的臨床資料及手術(shù)錄像，并對(duì)比術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液患者的資料，重點(diǎn)研究術(shù)中完全剝離疝囊與橫斷結(jié)扎疝囊對(duì)術(shù)后陰囊積液形成的影響，發(fā)現(xiàn)橫斷結(jié)扎疝囊較完全剝離術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液的幾率降低(P＜0.05)。術(shù)中處理Ⅲ型陰囊疝疝囊過(guò)程中，如果疝囊與精索、輸精管不存在明顯粘連、水腫，組織間隙比較松軟，未形成致密的瘢痕，如果能完全剝離疝囊，同時(shí)又不引起損傷，可嘗試完全剝離疝囊。但Ⅲ型陰囊疝患者往往病史較長(zhǎng)，且疝內(nèi)容物反復(fù)突出，甚至有的患者曾有疝囊嵌頓手法復(fù)位病史，導(dǎo)致疝囊頸局部周圍炎癥且粘連較重，操作過(guò)程中反復(fù)牽拉疝囊，手術(shù)操作粗糙，強(qiáng)行分離疝囊頸與精索、輸精管及疝囊頸部被蓋組織，往往容易引起精索血管、輸精管損傷出血，且術(shù)后創(chuàng)面滲出較多，為術(shù)后陰囊積液的形成創(chuàng)造了潛在的危險(xiǎn)因素。對(duì)于日常應(yīng)用疝袋或曾經(jīng)采用疝囊局部藥物注射的患者，術(shù)中建議直接采用疝囊橫斷。在橫斷結(jié)扎疝囊的過(guò)程中，術(shù)者操作應(yīng)輕柔，避免反復(fù)強(qiáng)力撕拽組織，自疝囊底部腹膜返折部位向內(nèi)環(huán)口方向分離疝囊5～6 cm，將精索血管、輸精管完全腹壁化，結(jié)扎前務(wù)必確認(rèn)疝囊內(nèi)無(wú)腸管及網(wǎng)膜組織殘存，注意疝囊斷緣遠(yuǎn)端緩慢電凝止血，開放殘端，避免形成死腔，沿間隙分離、電凝止血是預(yù)防血清腫的關(guān)鍵。由于術(shù)中切斷疝囊時(shí)止血不徹底或切斷時(shí)動(dòng)作過(guò)快，殘端縮回遠(yuǎn)端不能再次止血或可能存在交通支、小血管，導(dǎo)致術(shù)后疝囊殘端出血從而形成血腫[9]。大多數(shù)陰囊積液的患者癥狀輕微，無(wú)需引流，1～2周可消退[10]，僅少數(shù)患者需穿刺抽吸。

總之，我們通過(guò)B超下測(cè)量積液的最大深度，結(jié)合文獻(xiàn)及既往我科對(duì)陰囊積液的處理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)于陰囊積液最大深度＜2 cm的患者，首先采用硫酸鎂濕敷法，如積液2周內(nèi)不能完全吸收，則穿刺吸液；對(duì)于陰囊積液最大深度≥2 cm的患者，采用早期穿刺抽液的方法，部分患者陰囊積液為血腫形成，甚至機(jī)化，穿刺吸液的效果可能較差，如穿刺吸液困難或穿刺吸液兩次后陰囊積液仍不能消失，則行陰囊切開引流。本研究中依據(jù)積液深度進(jìn)行硫酸鎂濕敷、穿刺吸液及切開引流等治療，治療效果均較滿意，臨床效果顯著，安全可行。