腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與開放無張力疝修補創傷反應的對比研究

陳元巖，王業增，鐘俊新，李天翔，陳顯國

(廣州市中西醫結合醫院，廣東 廣州，510800)

腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)目前已在全國多家醫療機構開展，但其是否真正優于傳統開放無張力疝修補(open tension-free herniorrhaphy，OTFH)，目前仍存有爭議[1]，還需要更多的循證醫學證據。本研究前瞻性隨機對照比較了TAPP與OTFH術前、術后血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C reactive protein，Hs-CRP)的變化水平，以及手術時間、住院時間。旨在評價TAPP治療成人腹股溝疝的地位。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2018年3月我院收治106例成人腹股溝斜疝患者，其中男92例，女14例，23～89歲。入選患者均為單側腹股溝斜疝，符合腹股溝疝診斷標準(參見《黃家駟外科學》第七版)，術式選擇根據患者本人意愿，其中63例行TAPP(TAPP組)，43例行OTFH(OTFH組)。排除標準:有下腹部手術史，雙側疝、嵌頓疝、滑動疝、復發疝，有嚴重心、肝、肺、腎等臟器合并癥，有腹腔鏡手術或氣腹禁忌證，伴有嚴重凝血功能障礙、糖尿病、妊娠期及確診或懷疑腫瘤。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(n)年齡(歲)性別(n)男 女體重指數(kg/m2)TAPP 組 63 39.4±6.9 55 8 22.0±2.2 OTFH 組 43 43.2±7.0 37 6 21.8±2.4 t/χ2值 1.892 0.013 0.442 P值 0.065 0.681 0.662

1.2 手術方法 兩組術前準備相同，手術由同一組醫師完成，均采用氣管插管全麻及單極電凝電刀操作，術前均不留置尿管，均不應用抗生素，術后6 h進流質飲食、24 h恢復正常飲食。

1.2.1 TAPP組 氣管插管全麻，患者取頭低腳高15度仰臥位，采用 Dion與Morin術[2]，臍下緣做15 mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30度腹腔鏡，分別于患側腹直肌外側平臍水平、對側腹直肌外側臍下2 cm處穿刺5 mm Trocar作為操作孔。內環口上緣自臍內側襞至髂前上棘切開腹膜，游離腹膜前間隙，回納疝囊，“精索腹壁化”，置入10 cm×15 cm聚丙烯補片覆蓋整個恥骨肌孔，適當固定后用3-0可吸收線縫合腹膜切緣，直視下放氣退鏡。

1.2.2 OTFH組 氣管插管全麻，采用Mesh plug法[3]，腹股溝韌帶中點上方約1 cm處至同側恥骨結節做長約5 cm斜切口，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，顯露腹外斜肌腱膜下間隙(第一間隙)，游離疝囊及精索，小的疝囊僅做疝囊高位游離，較大的疝囊橫斷，近端結扎，游離至疝囊頸部，將疝囊經內環口回納入腹腔，錐形網塞充填于內環口部位并固定，于精索后平鋪聚丙烯平片，與周圍組織固定加固腹股溝管后壁，重建外環口，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 兩組患者分別于術前1 h及術后12 h、24 h外周靜脈采血5 mL，3 000～4 000 r/min離心10 min，分裝檢測 TNF-α、IL-6 及 Hs-CRP。 TNF-α、IL-6 檢測采用化學發光法全自動化學發光分析儀檢測；Hs-CRP檢測采用免疫比濁法全自動生化分析儀檢測。同時比較兩組患者手術時間、住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

TAPP組手術時間、住院時間短于OTFH組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。術后 12 h、24 h，兩組患者血清 TNF-α、IL-6及 Hs-CRP均較術前1 h升高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)；見表3、圖1。

表2 兩組手術時間、住院時間比較(±s)

表2 兩組手術時間、住院時間比較(±s)

組別 手術時間(min) 住院時間(d)TAPP 組 42.4±10.2 3.5±1.5 OTFH 組 66.1±12.3 5.4±2.2 t值 6.451 9.322 P值 0.032 0.015

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平的比較(±s)

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平的比較(±s)

?P＜0.05 vs.術前 1 h

指標 組別 術前1 h 術后12 h 術后24 h TNF-α TAPP 組 3.9±3.1 18.6±2.5? 25.3±2.4?(pg/mL) OTFH 組 3.1±2.9 20.1±3.7? 27.4±3.6?IL-6 TAPP 組 4.1±2.9 29.4±3.0? 35.6±3.9?(pg/mL) OTFH 組 4.8±3.3 31.2±3.1? 36.8±2.6?Hs-CRP TAPP 組 1.1±0.9 32.7±2.9? 38.7±2.8?(mg/L) OTFH 組 1.6±0.4 33.7±3.7? 38.8±3.1?

圖1 兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP的比較(?P＜0.05 vs.術前 1 h)

3 討 論

手術創傷可導致機體應激反應，眾多細胞因子直接或間接參與術后創傷炎癥反應，術后炎性細胞因子的濃度與手術創傷密切相關[4-6]。TNF-α是單核-巨噬細胞感染、外傷、缺血后產生的一種細胞毒性蛋白，具有雙重生物學活性作用[7]。正常水平的TNF-α具有抗腫瘤、抗感染、促進組織修復的作用。但其水平異常增高時，可直接作用于細胞，使組織細胞溶解；誘導其他細胞因子如IL-4、IL-6等的釋放，擴大其生物學效應，介導細胞創傷后炎癥反應[8]，啟動SIRS，是機體炎癥反應的重要調節因子[9]。IL-6主要是由單核-巨噬細胞、成纖維細胞產生，具有調節免疫應答、催化放大炎癥反應與細胞毒性的作用，與多種疾病的病理生理過程緊密相關，是反映機體炎癥與組織損傷嚴重程度的敏感指標[10]。C反應蛋白是一種由肝臟合成分泌的急性期蛋白，與手術創傷反應正相關，是早期敏感反映組織損傷程度的可靠指標[11]。

腹腔鏡疝修補術是上世紀90年代發展起來的，具有微創、美觀及無張力疝修補術的優點，其臨床安全性、有效性已得到證實[12]。TAPP與完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)是目前臨床常用的疝修補術式，其中TAPP經腹腔入路，手術操作空間大，視野好，解剖結構清晰，副損傷少，相對容易完成，也是目前微創治療腹股溝疝的經典術式。其核心步驟是疝囊的處理[13]，尤其內環口較大的Ⅲ型腹股溝疝，疝囊的處理質量關系到術中出血、手術時間、術后是否并發血清腫、神經感覺異常等并發癥的發生率，以及康復時間、住院時間。本研究結果顯示，兩種術式均是安全、有效的，TAPP組手術時間、住院時間短于OTFH組(P＜0.05)。表明腹腔鏡疝修補術具有康復快、住院時間短的優點。相較開放無張力疝修補，我們體會，TAPP因操作的局限性，開展初期由于在腹膜外間隙的充分顯露、補片的恰當放置、腔內縫合技術不熟練等方面存在一定困難，可能導致手術時間延長、風險增加，但隨著技術水平的提高，器械、補片及縫線的不斷改進，手術時間逐漸縮短，且術中無需像開放無張力疝修補術切開皮膚、皮下，剝離疝囊，游離精索及關閉腹壁各層的操作。此外，對于內環口較大的Ⅲ型腹股溝斜疝，TAPP術中橫斷疝囊可避免過多的剝離操作損傷精索，減少術后血清腫的發生，術后疼痛明顯減輕，下床活動時間提前，從而促進術后患者胃腸道功能的恢復。

TAPP的優點包括:(1)更符合病因學說及解剖學原理，疝形成的主要原因是腹橫筋膜的薄弱缺損，腹膜前補片置入相當于重建了腹橫筋膜；補片覆蓋整個肌恥骨孔，修復了腹股溝薄弱區域，降低了復發率；(2)TAPP是“后入路”手術，切口遠離需要修復的區域，減少了切口感染及補片感染的機會；(3)腹腔鏡圖像放大直視下操作，可從后方清晰觀察肌恥骨孔解剖結構，腹膜前間隙的分離更為方便，補片更容易展平；(4)術后疼痛輕，切口美觀；(5)治療雙側疝、復發疝具有一定優勢，同時可發現是否合并“隱匿疝”，并及時修補。本研究中，術后12 h、24 h，兩組患者血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP均較術前1 h升高(P＜0.05)，符合手術前后機體創傷反應病理過程，表明TNF-α、IL-6及Hs-CRP是反映創傷反應程度的有效指標，與薈萃分析結果基本一致[14]。進一步比較兩組間血清TNF-α、IL-6及Hs-CRP水平，差異均無統計學意義(P＞0.05)。因術前1 h兩組患者TNF-α、IL-6及Hs-CRP基礎水平差異無統計學意義，可排除術前可能存在差異的干擾，術后各炎癥指標表達水平雖較術前升高，但兩組間差異無統計學意義，因此一定程度上認為兩種術式導致的機體創傷反應差異無統計學意義。

綜上所述，相較常規開放無張力疝修補術，TAPP手術時間、住院時間縮短，但兩者對機體創傷反應的影響差異無統計學意義，臨床究竟選擇何種方式只是手術入路問題，術者應根據自己的能力、患者意愿及醫院條件選擇恰當的術式。