改良腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術的臨床應用價值

鄭向欣，吳 驥，顧書成，楊 鵬，袁 牧，陸柏林，邱 興，張旭旭，柏建印，管小青

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院/徐州醫科大學附屬宿遷醫院，江蘇 宿遷，223800)

腹股溝疝是普通外科常見病，病情較重時會影響患者生活與健康[1]。目前對于成人腹股溝疝的治療以無張力修補術為主，傳統開放無張力疝修補術創傷較大，術后疼痛及異物感較明顯，近年隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡疝修補術因具有損傷小、康復快、并發癥少等優點，逐漸顯示出其優勢，被越來越多的醫生與患者所認可[2-7]。目前臨床上腹腔鏡疝修補術的常用術式有經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)[8-11]。 近年我們將TAPP進行了改進，操作更加方便、安全、有效，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機原則選取2015年1月至2017年6月我院收治的30例改良TAPP患者為研究組，同期32例常規TAPP患者為對照組。納入標準:年齡＜80歲，無嚴重基礎疾病，心電圖、胸片、肺功能及凝血等術前功能檢查基本正常，可耐受氣腹的成年雙側腹股溝巨大或難復性疝。排除標準:年齡＞80歲，曾行下腹部手術，存在腹腔粘連可能；有心肺功能障礙，不能耐受氣腹；免疫力低下或低蛋白血癥、肝硬化合并腹水。患者發病時間2周～20年，均無嚴重心肺等基礎疾病，無腹部手術史。兩組患者年齡、性別、發病時間、疝類型、疝囊大小、疝囊位置及合并癥差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)疝類型(n)男 女發病時間(年)斜疝 直疝研究組 49.7±8.5 25 5 8.8±4.3 27 3對照組 46.5±10.8 29 3 7.1±3.2 31 1 t/χ2值 0.541 0.733 0.562 1.213 P值 0.617 0.392 0.604 0.271續表1組別 疝囊大小(cm)疝囊位置(n)合并癥(n)單側 雙側 高血壓 糖尿病 慢支 前列腺增生研究組 4.1±2.2 24 6 6 3 0 4對照組 4.5±1.8 28 4 4 3 2 5 t/χ2值 0.169 0.644 2.477 P值 0.874 0.422 0.479

1.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉，術前留置尿管，患者取頭低腳高位，患側抬高。3孔法施術，臍孔穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡，分別于患側腹直肌外側平臍水平、對側腹直肌外側臍下水平穿刺5 mm Trocar作為操作孔。雙側疝時兩側套管置于對稱位置。建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。探查疝的類型、分型及有無對側隱匿疝。研究組:腹腔內壓力降至約8 mmHg，于內環口體表投影偏上方將氣腹針置入腹膜前(不能穿透腹膜)。關閉臍孔套管進氣閥門，向腹膜前間隙充氣，觀察到腹膜膨起(圖1、圖2)，腹膜前出現間隙后拔除氣腹針，重新將CO2連接管連接到臍孔套管。于疝缺損上緣約2 cm處自髂前上棘至臍內側皺襞切開腹膜，此時腹膜前間隙呈疏松纖維束(圖3)，提起腹膜切緣游離上、下腹膜瓣，操作均在腹橫筋膜后方進行，不切開腹橫筋膜，內側不超過臍內側韌帶，以免損傷膀胱，分離腹膜時應避免損傷腹壁下動脈，充分暴露恥骨肌孔，分離范圍為內至腹直肌外緣，外至髂腰肌，上至弓狀緣，下至恥骨梳韌帶。腹膜瓣游離后經臍孔套管置入一塊小紗布，將其填塞入疝囊內(圖4)，此時疝囊壁與精索血管、輸精管的間隙清楚可見，將疝囊與后方精索血管、輸精管充分游離6～8 cm，完成疝囊的游離(圖5、圖6)。取出紗布，再次探查創面有無出血，放置自粘式柯惠聚丙烯、聚乳酸復合補片。雙側疝補片的內側在恥骨聯合處交叉重疊，術中無需應用醫用膠或螺旋釘固定補片。最后用3-0可吸收線縫合腹膜，縫合完成前直視下再次將氣腹針自內環口體表投影處置入腹膜前，消除腹膜前氣體，手術結束。對照組:于疝缺損上緣約2 cm處自髂前上棘至臍內側皺襞切開腹膜，分離腹膜時應避免損傷腹壁下動脈，充分暴露恥骨肌孔，分離范圍為內至腹直肌外緣，外至髂腰肌，上至弓狀緣，下至恥骨梳韌帶。將疝囊與后方精索血管、輸精管充分游離6～8 cm，完成疝囊的游離。探查創面有無出血后，放置自粘式柯惠聚丙烯、聚乳酸復合補片，3-0可吸收線縫合腹膜，手術結束。

1.3 術后處理 術后適當補液，患側腹股溝區鹽袋壓迫，男性患者陰囊抬高，注意觀察有無陰囊水腫等情況。術后6～8 h進流質飲食，6～12 h下床活動，第2天切口換藥，3～5 d出院。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

62例患者均成功完成腹腔鏡腹股溝疝修補術，無中轉開放手術。研究組單側手術時間平均(45.1±6.4)min，雙側平均(65.7±8.6)min；對照組單側平均(65.5±5.1)min，雙側平均(95.4±9.2)min；兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組術中出血量、術后下床活動時間、住院時間及術后并發癥差異無統計學意義(P＞0.05)。術后隨訪6～24個月，平均(18.4±2.2)個月，患者恢復良好，無復發及明顯不適感。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(min)并發癥(n)單側 雙側術中出血量(mL)住院時間(d)術后下床活動時間(h)陰囊血腫、水腫 下腹部疼痛研究組 30 45.1±6.4 65.7±8.6 15.3±3.5 3.4±1.6 6.5±1.8 1 1對照組 32 65.5±5.1 95.4±9.2 20.1±4.9 4.2±1.1 8.7±2.5 2 1 t/χ2值 4.435 3.953 1.327 0.683 1.536 0.153 P值 0.011 0.017 0.255 0.532 0.199 0.696

圖1 氣腹針腹膜前間隙充氣

圖2 腹腔內觀察腹膜前間隙充氣后膨起

圖3 充氣后切開腹膜前間隙呈疏松纖維束樣改變

圖4 紗布置入疝囊內

圖5 紗布填塞后疝囊塑形，與周圍間隙清晰

圖6 清晰顯露精索與輸精管

3 討 論

腹股溝疝修補術是成人腹股溝疝的主要術式，分為前入路與后入路[12-14]。前入路是傳統開放無張力修補術，而后入路則為TAPP與TEP。目前隨著腹腔鏡技術的飛速發展及患者對生活質量要求的提高，腹腔鏡疝修補術以損傷小、康復快、美容效果好等優點逐漸取代傳統開放手術。臨床上較常用的腹腔鏡疝修補術包括TAPP與TEP。TAPP操作空間大，可同時探查對側隱匿疝，更容易掌握，學習曲線相對較短；而TEP操作空間小，不能探查對側隱匿疝，手術難度相對較大，學習曲線相對較長[15-17]。因此TAPP臨床中更為常用，且更適合初學者。

TAPP雖然相對容易，但對于初學者而言，術中一些關鍵步驟的操作及手術技巧的掌握還是有一定的難度，如肥胖患者，腹膜前間隙內脂肪組織較多，有時不容易找到正確的分離層面；游離疝囊時容易分破疝囊壁，損傷腹壁下血管、精索血管及輸精管，補片的固定等。針對這些問題，學者們進行了諸多改進，使手術操作更加方便、安全、有效[18-20]。

臨床實踐中我們也對TAPP進行了改進，使操作更方便，更容易掌握，而且安全、有效，取得了較好的治療效果。(1)腹膜前間隙的游離:切開腹膜前我們先于內環口體表投影偏上方將氣腹針置入腹膜前間隙，腹膜前間隙充入CO2，呈現蓬松狀態。此過程相當于TEP氣腹的建立，從而將TAPP與TEP相互融合。切開腹膜后我們會發現腹膜前間隙呈疏松的纖維束，腹壁下血管、恥骨梳韌帶顯露清楚，分離更加容易，操作更加方便，避免了血管損傷及腹膜的破損，尤其適合肥胖患者。(2)疝囊的游離:術中游離疝囊是重要環節，而且技術難度大，容易損傷血管、精索等，尤其較大疝囊。臨床中我們巧用一塊小紗布降低了操作難度。游離疝囊前我們先將一塊小紗布自內環口填塞至疝囊內，此時疝囊已塑形，能較容易地看到其與精索的間隙，提起疝囊游離時，間隙較清楚，游離更為方便，而且不易損傷疝囊壁、精索血管及輸精管。腹膜、疝囊游離后，還可用血管鉗夾住小紗布蘸凈創面血跡，觀察創面有無出血；對于邊緣游離不充分的地方，也可用小紗布鈍性分離，避免不必要的損傷。完成疝囊游離后再取出小紗布。(3)補片的選擇:臨床較常用的是補片平鋪好后，應用醫用膠或螺旋釘固定，操作不當可出現補片移位、創面出血、術后慢性疼痛等并發癥[21-22]。目前我們常用自粘式補片，無需醫用膠或螺旋釘固定，只需將補片完整平鋪于恥骨肌孔，補片表面的小鉤就會與組織緊密固定，不易移位，減少了因血管損傷、補片移位導致的并發癥。(4)腹膜前氣體的處理:腹膜縫合完成前，直視下再次將氣腹針自內環口上方置入腹膜前，頭端偏向內環口，避免損傷腹壁下血管及精索血管。這樣縫合腹膜后，腹膜前間隙內氣體可通過氣腹針排出。疝囊較大時，陰囊內氣體擠壓后可通過氣腹針排出，從而減少了術后陰囊氣腫的發生。

我們發現，改良TAPP操作更加簡單，容易掌握，安全、有效。研究結果顯示，雖然改良TAPP術中出血量、術后下床活動時間、住院時間及術后并發癥與常規TAPP差異無統計學意義(P＞0.05)，但手術時間縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。腹股溝疝患者年齡多偏大，心肺功能有所減退，手術時間的縮短，減少了手術創傷及麻醉風險，同時也減少了氣腹對心肺的影響，從而減少了相關并發癥的發生。

綜上，TAPP術中應用氣腹針腹膜前間隙充氣聯合紗布填塞游離疝囊，改進了TAPP，它將TAPP與TEP相融合，使手術操作更容易掌握，難度降低，安全有效，更適合初學者，值得臨床推廣。