腹腔鏡診治腹股溝區脂肪疝的臨床體會(附26例報告)

元海成，張 楠，鐘 崗，楊 強，單 濤，常 旭

(天津市南開醫院，天津，300100)

精索脂肪瘤位于斜疝區，是伴隨著精索疝出的脂肪組織，在開腹手術時經常遇到。隨著疝外科醫生對腹股溝區解剖的重視，精索脂肪瘤逐漸被研究與報道。隨著腹腔鏡疝修補術的發展，精索脂肪瘤的解剖更加清晰，也命名為斜疝區脂肪疝[1-2]。本中心回顧分析腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)手術病例資料，不僅有斜疝區脂肪疝，又發現直疝區脂肪疝，既往文獻未見直疝區脂肪疝的報道，本文結合TAPP視角下脂肪疝的分布特點及診治經驗進行總結報道。

1 資料與方法

回顧性分析2015年3月至2017年12月天津市南開醫院胃腸外科二(胃腸疝外科)采用TAPP治療的320例腹股溝疝患者的臨床資料，選取其中26例腹股溝區脂肪疝患者的病例資料進行分析。患者術前均行B超檢查，評估無手術禁忌后，按照我中心的TAPP疝修補治療方案施術。

2 結 果

TAPP視角下脂肪疝發病率為8.1%(26/320)，26例中男24例，女2例；中位年齡55(46～72)歲，BMI 23.4(17.7～27.2)kg/m2；斜疝區脂肪疝24例，直疝區脂肪疝2例，其中單純直疝區脂肪疝1例，脂肪疝均為單側。TAPP均獲成功，無中轉病例，脂肪疝直徑3(2～5)cm，12例行病理檢查均為脂肪組織。術后隨訪18(3～24)個月，無疝復發。

3 討 論

精索脂肪瘤是腹膜外脂肪經內環伴隨精索或子宮圓韌帶向外突出，形成脂肪疝[1]，是沒有疝囊的疝。精索脂肪瘤在TAPP術前發生率低，尤其單純性脂肪疝很難被發現。既往臨床研究均為精索脂肪瘤，本中心在TAPP視角下發現2例直疝區脂肪疝，我們進行回顧性研究，總結了腹股溝區脂肪疝的臨床特點及診治經驗。

隨著腹腔鏡疝修補術的規范化推廣，精索脂肪瘤在TAPP視角下被發現的病例逐漸增多，臨床醫生逐漸認識了這個疝相關新解剖名詞的存在，并提出疝修補術中需要同時切除或還納脂肪疝。有專家[3]認為，精索脂肪瘤是一種誤稱，不能準確描述其臨床特點，應描述為腹膜外脂肪疝，但不是傳統的疝[1]。在疝的病因學方面，單純腹膜突出并不能定義為臨床疝，腹膜鞘狀突未閉、Nuck管也是腹膜突出，有時腹股溝疝疝囊并不明顯[4]，因此腹膜突出并不是疝唯一的決定性因素。腹橫筋膜薄弱與結構決定了腹股溝深環強度與大小，強度無法抵抗腹內壓，腹腔內組織連同腹膜和/或腹膜外脂肪通過腹股溝管突出形成疝。腹股溝斜疝區脂肪疝是腹膜外脂肪經精索進入腹股溝管，甚至陰囊，位于提睪肌、精索內筋膜的深面，無疝囊，與周圍組織有疏松粘連，合并斜疝發生，是腹膜與腹膜外脂肪同時擠入腹股溝管所致[2]。在腹腔鏡疝修補術中看到精索脂肪瘤或直疝區的脂肪疝是連續的腹膜外脂肪，通過內環、直疝三角突出，造成區域解剖異常，臨床上引發腹股溝疝的癥狀與體征。肥胖患者應多留意脂肪疝存在的可能，脂肪疝的產生可能與重力作用于半流動的脂肪組織相關[5]。術中常規檢查、治療脂肪疝是降低術后疝復發率的有效手段，出現臨床癥狀單純性脂肪疝，也需要疝修補手術處理[6-7]。如果懷疑脂肪疝，可通過超聲檢查得到證實，有臨床癥狀的脂肪疝處理原則同傳統腹股溝疝，如果無癥狀，則可非手術管理。單純性脂肪疝無腹膜缺損形成的疝囊，需要同彩超醫生溝通脂肪疝的特點，否則彩超醫生不會提示臨床脂肪疝。

有些觀點認為，精索脂肪瘤與斜疝互為因果，精索脂肪瘤多伴有內環擴大，當腹膜外脂肪組織不夠充填缺損后，斜疝就會逐漸出現，但為什么不是所有斜疝都伴有精索脂肪瘤，兩者誰是因，誰是果，這些問題仍然難以明確回答。脂肪疝的臨床體征也是腹股溝區可復性包塊，幾乎無法區分于傳統的腹股溝疝。本組斜疝區脂肪疝24例；直疝區脂肪疝2例。單純脂肪疝1例，為直疝區脂肪疝。女性2例，直疝區及斜疝區脂肪疝各1例；既往病例報道[8]，女性患者腹膜外脂肪形成的子宮圓韌帶脂肪瘤，經腹股溝管突出從而形成腹股溝脂肪疝2例，女性發生脂肪疝的幾率較男性低。本組病例單純性脂肪疝1例，為男性直疝區脂肪疝。既往文獻回顧，斜疝區單純性脂肪疝共7例，本組病例包括直疝區脂肪疝1例，既往尚未報道，見表1。那么傳統疝與脂肪疝，誰是因，誰是果，是先有傳統斜疝、直疝，反復疝出，使腹膜外脂肪增厚聚集，還是先有脂肪疝，脂肪具有趨化作用，填充到腹壁薄弱區，缺損太大后再出現傳統疝？既往文獻報道，單純性脂肪疝7例，本組1例，脂肪疝可單獨發生，并且TAPP視角下發現脂肪疝伴有傳統疝時，傳統疝囊很小，我們推測應該先有脂肪疝，當脂肪填充量不夠時，出現腹膜及臟器疝出，發生傳統的疝。推測脂肪疝可能是一種保護機制，當患者腹膜外脂肪量多，游移度大者，才會發生脂肪疝，當不具備脂肪疝保護機制，腹壁缺損時就發生傳統的疝，雖有脂肪疝的保護機制，但腹壁缺損巨大時就出現脂肪疝與傳統疝并存。研究認為，脂肪疝的發生因素與BMI指數、疝分型相關，肥胖及大疝患者出現脂肪疝的幾率較高，且脂肪疝容易雙側發生[9]，本組病例 BMI 23.4(17.7～27.2)kg/m2，未發現這些規律，推測脂肪疝的發生可能因素較多，還需更多的臨床病例總結。

開腹手術時，精索脂肪瘤可能會被識別出來，但單純脂肪疝的診斷很少被報道。隨著腹腔鏡手術的發展，疝外科醫生對脂肪疝的認識逐漸深入。腹腔鏡經腹膜前入路可更清楚地發現脂肪疝的脂肪組織層次、疝出特點、是否伴有傳統疝等，因此TAPP視角下診治脂肪疝優勢突出。Gersin等[10]發現，TAPP視角下腹膜前探查，可通過助手按壓外環及輕柔的將精索結構向內部牽引，會更好的顯示精索脂肪瘤。既往國外文獻報道，TAPP及開腹病例中斜疝區脂肪疝發病率高達21.1%，單純性脂肪疝發病率為8.1%[11]。本組病例TAPP視角下脂肪疝發病率為8.1%(26/320)，單純性脂肪疝發病率為0.3%(1/320)。TAPP視角下可觀察腹壁缺損情況及有無疝囊、疝內容物，鑒別單純性脂肪疝還是傳統疝合并脂肪疝，探查脂肪疝組織狀態，可完整切除后送病理，可完整退回，與傳統開腹手術相比優勢明顯。在切除的脂肪疝病理學報告中，通常無腫瘤或退行性改變。研究證實[5]，精索脂肪瘤僅是正常的脂肪組織，惡性腫瘤非常罕見，并不建議所有小型脂肪瘤的常規病理檢查。全部切除額外增加取標本的時間。但對于直徑大、組織狀態異常的患者，需切除送病理檢查。本組12例患者送病理檢查，均為脂肪組織。

腹腔鏡下疝修補術中未及時發現、處理脂肪疝，術后仍出現包塊疝出，如果術中遺漏脂肪疝，會導致補片放置在脂肪疝后方，導致疝術后早期復發[11-12]。目前正規的外科教材均未提出脂肪疝的概念，很少有文獻具體分析脂肪疝的分布特點，診治經驗，臨床價值。應將脂肪疝加入腹股溝疝的分類中，提高臨床重視度，否則會導致疝修補失敗，單純脂肪疝腹腔鏡探查無傳統疝囊，會使外科醫生進退維谷。

表1 脂肪疝既往文獻報道

總之，TAPP視角下診治腹股溝區脂肪疝優勢明顯。脂肪疝需行外科處理，脂肪疝的發生機制尚不明確，可能與年齡、局部腹膜外脂肪肥厚、BMI相關。脂肪疝是術后局部復發的獨立因素，可能是一種保護機制，還需要更多的臨床研究及疝外科醫生的關注。