支架輔助彈簧圈栓塞基底動脈夾層動脈瘤近期療效分析

吾布力哈斯穆·吐穆爾， 卡合爾曼·卡德爾， 凱麗比努爾·阿迪力， 成曉江，阿塔伍拉·圖爾蓀， 尼扎米丁江·熱夏提， 買買提力·艾沙

基底動脈夾層動脈瘤（basilar artery dissecting aneurysm，BADA）年發病率 0.25/10 萬，表現為假腔擴大破裂致蛛網膜下腔出血（SAH）、腦干壓迫或缺血，致殘致死率高，治療難度大，多建議早期處理［1］。由于BADA部位及形態特殊，瘤體發出的重要穿支動脈供應腦干等重要結構，外科手術風險極大且相當困難。雖有瘤頸夾閉術成功病例報道，但例數較少，血管內治療相對較為安全有效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月至2017年1月新疆醫科大學第一附屬醫院采用支架輔助彈簧圈栓塞術治療的17例BADA患者臨床資料。男14例，女3例；年齡 37～69 歲，平均（50.16±11.35）歲；瘤體破裂SAH 2例，未破裂15例。所有患者均接受支架輔助彈簧圈栓塞術，其中單支架1例，2支架10例，3支架3例，4支架2例，5支架1例；低剖面可視化腔內支架（LVIS）39枚，Solitaire AB支架4枚。術前患者均完善全腦血管DSA造影、CTA、MRI檢查，并結合典型臨床表現證實BADA。納入標準：①根據Rabinov等［2］診斷標準，瘤體伴內膜片或載瘤動脈不規則/串珠狀狹窄，CT或MRI證實假腔存在；②臨床癥狀如SAH、后循環缺血及壓迫與BADA相關；③BADA相關節段明顯擴張，伴或不伴載瘤動脈近端狹窄。排除標準：①醫源性BADA；②無擴張BADA；③實驗室檢查或造影證實BADA與血管炎或肌纖維發育不良有關；④無癥狀或臨床癥狀與BADA無關；⑤介入治療禁忌。

1.2 治療過程

手術在氣管插管全身麻醉下進行，Seldinger技術穿刺股動脈并全身肝素化抗凝（首次劑量30～40 U/kg體重，每小時追加1 000 U持續至手術結束），常規全腦血管DSA造影了解基底動脈（BA）分支血管、夾層動脈瘤穿支動脈與小腦上動脈（SCA）及小腦前下動脈（AICA）關系，假腔破口、擴張程度、雙側后交通動脈代償及靜脈回流等情況；通過椎動脈和BA三維重建選擇最佳角度，測量夾層長度、夾層擴張最大處直徑、BA近端及遠端直徑，選擇支架長度、直徑及種類、彈簧圈大小等；6 F Navien顱內支撐導管套入8 F Guiding導引導管送至優勢供血椎動脈V3段，置于鎖骨下動脈，Headway 21/Reban 18支架微導管在微導絲導引下通過真腔送至載瘤動脈遠端，Echelon 10/SL-10微導管導入瘤體假腔內，將LVIS支架（美國MicroVention公司）/Solitaire AB支架（美國ev3公司）半釋放或完全釋放，再選擇合適彈簧圈栓塞假腔；假腔栓塞及真腔重建后復查正側位造影明確栓塞程度、載瘤動脈通暢及保留穿支動脈程度，了解AICA、SCA及大腦后動脈（PCA）血流、目標血管痙攣等情況。

1.3 圍術期處理

BADA急性破裂出血患者術前2 h口服或鼻飼雙聯抗血小板藥（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg），未破裂出血患者術前至少3 d規律口服或鼻飼雙聯抗血小板藥（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）。 術后鹽酸替羅非班以 0.4 μg·kg-1·min-1速率持續泵入 30 min， 再將速率調為 0.1 μg·kg-1·min-1持續泵入24 h，然后給予氯吡格雷75 mg聯合阿司匹林100 mg，2 h后停用替羅非班，同時皮下注射低分子肝素（40 mg/12 h）持續 3～5 d，6 個月后停服氯吡格雷，終身規律口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 療效評定與隨訪

根據術后即刻造影圖像，將栓塞結果分為完全閉塞、部分閉塞和對比劑滯留。復查造影與術后即刻造影對比結果，分為改善、穩定和復發。術中假腔破裂出血、載瘤動脈或分支動脈血栓形成及穿支動脈閉塞，術后神經功能缺損癥狀加重或出現新神經功能缺損、影像學資料證實有新發病灶，均為出現并發癥。預后評價采用術前Karnofsky行為狀態（KPS）評分、術后3～9個月腦血管復查造影、改良Rankin 量表（mRS）評分。

2 結果

17例BADA患者臨床一般資料見表1。均予支架輔助彈簧圈栓塞，術中即刻造影顯示3例完全閉塞，11例部分閉塞，3例對比劑滯留。平均隨訪7.3（3～9）個月，14 例完成復查造影，結果 5 例（35.7%）改善，8 例（57.2%）穩定，1 例（7.1%）復發；1 例拒絕復查造影，2例死亡。術后1例2支架，1例3支架重建患者出現腦橋梗死、吞咽困難、言語障礙；1例2支架患者出現腦積水，1個月后行腦室-腹腔分流術；1例4支架重建患者出現腦橋梗死（圖1），術后4個月死亡；1例5支架患者出現腦橋及基底節梗死，術后7個月因心律失常死亡。術后并發癥發生率29.4%。隨訪期間 mRS 評分 0～2 分 10 例（58.8%），3～6 分 7 例（41.2%）。

3 討論

Mizutani等［3］根據病理特征與臨床病程關系將非動脈粥樣硬化性腦梭形和夾層動脈瘤劃分為4種類型。Ⅰ型：動脈瘤與經典夾層動脈瘤相對應，發病機制為內彈性膜（IEL）急性廣泛破裂，不增厚；Ⅱ型：BA節段性擴張，特征為IEL延伸和/或破碎伴增厚；Ⅲ型：BA延長擴張癥，以IEL破碎、增厚的多重夾層、假腔內機化血栓為特征；Ⅳ型：與分支區無關的囊形動脈瘤。有研究基于臨床、組織學和影像學表現，認為BADA主要源于內膜下型和外膜下型這兩種病理機制，內膜下型患者夾層發生于內膜和中膜間時壁間血栓形成，進而導致BA狹窄或閉塞，若此處BA發出腦橋支，則可造成腦干梗死并產生相應癥狀；外膜下型患者夾層延伸至外膜下，薄弱的

動脈壁可破裂并引起SAH，血腫持續增多，BA膨大、壓迫腦干也會繼發相應出血及壓迫占位表現［4］。隨著近年影像學技術迅速進步，BADA診斷率和治愈率明顯提高，但關于單純BADA研究報道較少，其發病率較椎動脈夾層動脈瘤明顯低，多為椎動脈夾層動脈瘤向上延伸所致。Wakhloo等［5］研究發現后循環動脈瘤復發率較高，單純支架植入重建和支架輔助下微彈簧圈栓塞重建術復發率分別為33%和6%。組織病理學研究對動脈瘤復發機制提供了較深刻見解，動脈瘤內血栓處新生血管形成被認為有助于再通，因此血管內治療將減少新生血管形成和促進血栓形成作為目標，但如何使動脈瘤內血栓向生物學意義上穩定的瘢痕組織轉化，仍是一挑戰［6］。盡管預后差，治療極其困難，在不影響BA正常血流前提下，必須防止血流進入夾層假腔內。到目前為止，BADA治療包括藥物治療、外科治療和介入治療等，無統一標準治療方案。Raphaeli等［7］報道顯示BA夾層自然預后極差，尤其是出血性夾層動脈瘤病死率高達50%，而較好預后率僅為25%。BADA具有破壞性自然病史，如果不治療，5年內病死率高達80%［8］。有回顧性分析顯示單純藥物治療BADA后中重度殘疾率為23%，病死率高達29%。外科治療主要有瘤體夾閉、包裹和載瘤動脈閉塞術，但由于BA解剖位置特殊，其夾層動脈瘤無明確瘤頸，加之若伴有BA廣泛梭形擴張，對手術技術要求極高，總體殘死率與藥物治療相當［9］。隨著治療技術進展及材料不斷更新，介入治療以重建血管真腔、閉塞血管假腔、減少動脈栓塞危險為目的，成為BADA首選治療方法。改變夾層動脈瘤血流動力學、保持BA血運重建、預防夾層動脈瘤破裂出血，是BADA治療核心理念。血流動力學研究也證明該理念確有相應效果，實現這一目標的關鍵正是血管內支架植入重建BA結合微彈簧圈栓塞假腔術。綜合文獻報道和本中心經驗，支架植入重建BA結合彈簧圈栓塞假腔主要基于以下機制：①通過支架徑向支撐力貼覆受損的血管內膜重建真腔，有助于血流通暢，改善后循環缺血；②彈簧圈栓塞既擾亂假腔內血流動力學并完成血栓化，又為支架提高支撐，由支架完成血流導向，促進支架表面內膜化，實現血運重建；③改變血管形態，減少血流對彎曲部位直接沖擊力，促進假腔內血栓化，降低復發率。 Meckel等［10］報道采用血流導向裝置（flow diverter，FD）治療6例大型BA梭形BADA患者，術后殘死率高達80%，其有效性和安全性不如保守治療。

表1 患者一般資料

圖1 1例4支架重建患者出現腦橋梗死

Li等［11］報道采用支架輔助彈簧圈栓塞治療14例BADA患者，術后即刻造影顯示5例完全閉塞，5例部分閉塞，4例對比劑滯留；13例影像學隨訪平均 7（3～29）個月，有 5 例改善（38.5%）。 本組 14 例平均隨訪7.3（3～9）個月，DSA復查顯示5例（35.7%）改善，8 例（57.2%）穩定，1 例（7.1%）復發；涉及AICA的10例中7例部分栓塞（術后1例出現腦橋梗死，6例未見明顯并發癥；影像學隨訪3例改善，3例穩定，1例拒絕隨訪，未見假腔擴大或支架內狹窄；12個月mRS評分4例0～2分，3例3～6分，預后不良者術前KPS評分均較低），3例完全栓塞（術后1例出現腦橋梗死，2例未見并發癥；影像學隨訪均為穩定；術后12個月mRS評分1例1分，2例3分，術前KPS評分均＞80）；涉及SCA的2例均為部分栓塞，未見并發癥，影像學隨訪1例穩定，1例改善，術后12個月mRS評分均為0～2分。由此可見，雖然涉及AICA完全栓塞的BADA患者影像學隨訪結果均為穩定，但并發癥發生率高，預后不良；因此認為，對于涉及AICA和SCA的BADA患者不能追求完全栓塞，部分栓塞為合理的。僅涉及BA主干、涉及整體BA的5例BADA中，2例部分栓塞（其中1例術后4個月在家死亡，具體不詳，1例術后5個月DSA隨訪為穩定，術后12個月mRS評分4分），3例對比劑滯留（其中1例術后出現梗阻性腦積水，術后1個月行腦室腹腔分流術，術后5個月造影隨訪結果改善，術后12個月mRS評分2分，2例均未見并發癥，造影隨訪1例穩定，1例假腔擴大、復發患者家屬拒絕進一步治療，術后12個月mRS評分2分）。由此得出，對于類似僅涉及BA主干或涉及整體BA的BADA患者假腔栓塞不能追求部分栓塞，栓塞至對比劑滯留程度是合理的，既有助于保留穿支動脈通暢，又減少占位效應。本研究認為，假腔栓塞程度和支架數目與術后并發癥發生和預后密切相關，應在降低復發和并發癥、改善預后間需權衡利弊，在保留穿支或分支動脈基礎上盡量不追求致密栓塞，建議部分栓塞或對比劑滯留，減少血流對彎曲部位直接沖擊力，促進假腔內血栓化。

總之，本研究顯示支架輔助彈簧圈栓塞BADA安全有效，是目前優先推薦術式，其栓塞程度需依據不同擴張程度、涉及分支動脈及MR所示壁間血腫確定。BADA治療仍然棘手，需要進一步研究。