放射性125I粒子植入治療不可手術切除軟組織肉瘤9例

楊智杰， 高 貞， 苑徳月， 劉 洋， 梁巖松， 于慧敏， 張宏濤， 王 娟

軟組織肉瘤是發生在間葉組織的惡性腫瘤，外科手術切除是其治療最有效的方法，也是絕大多數軟組織肉瘤唯一的治愈措施［1］。異環磷酰胺和阿霉素是軟組織肉瘤化療的主要藥物，單獨應用的反應率為20%～30%［2］。軟組織肉瘤標準放射治療劑量為60～65 Gy，研究報道軟組織肉瘤外放療劑量≥60 Gy時將增加正常組織的損傷，故無法通過提高放療劑量來提高控制率［3-4］。而放射性125I粒子治療作為一種內放療，能明顯提高腫瘤組織劑量而對正常組織損傷很小，可能對放、化療后復發以及外科術后復發的腫瘤患者提供一種新的治療方案。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析2008年11月—2017年3月于我院就診經病理明確診斷為軟組織肉瘤，并由2名副高級職稱醫師證明不可手術切除的9例患者，患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

1.1.2 器材 美國Mick Radio-Nuclear公司提供Mick粒子植入槍和18 G粒子植入針。北京智博高科生物技術有限公司提供的放射性125I粒子，單個粒子長度 4.5 mm，直徑 0.8 mm，放射性活度0.3～0.8 mCi，半衰期 59.6 d，γ 射線能量 27～35 kev，外殼為鎳鈦合金包殼。美國SSGI公司提供三維治療計劃和質量驗證系統。中國計量科學研究院提供RM-905a放射性活度計。美國GE公司提供的PET-CT，DiseoveryCT750HD型。

1.2 方法

1.2.1 術前治療計劃的制訂 術前1周行CT增強掃描（層厚5 mm），將 CT掃描圖像導入三維治療計劃系統（3D-TPS），設計手術入路，勾畫靶區及腫瘤周圍危及器官，應用三維治療計劃系統設計粒子植入計劃，確定腫瘤靶區劑量，粒子數目、活度和空間排列，植入路徑等治療計劃。

1.2.2 粒子植入方法 術前給予精神緊張的患者鎮靜劑。根據患者粒子植入部位取適當的體位，消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，CT掃描定位選取穿刺點，避開重要血管及神經，確定穿刺路徑的深度與角度，依據術前治療計劃經皮穿刺植入粒子，外周密集，中心稀疏，粒子間距在0.5～0.8 cm。植入125I粒子后，即刻行CT檢查，了解粒子分布均勻情況，必要時補植粒子。

1.2.3 術后處理 術后2 d內行CT掃描，將CT圖像傳入TPS行質量驗證。根據劑量-體積直方圖（DVH）得出腫瘤的實際受照劑量。給予患者鉛衣，床旁放置鉛擋板行放射防護。

1.2.4 觀察指標 ①局控率，術后6個月行CT掃描評價和確認療效，根據2000年實體腫瘤的療效評價標準（RECIST Version），完全緩解（CR）：目標病灶消失維持 4周；部分緩解（PR）：靶病灶長徑比基線水平減少至少30%維持4周；穩定（SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到疾病進展（PD）水平，介于兩者之間；PD：靶病灶長徑比基線水平增加≥20%或出現新病灶，評價腫瘤局部控制率（CR+PR+SD/總數）%。②癥狀評估，疼痛評價標準采用數字評估法（NRS），體力狀況采用PS評分標準。③并發癥，按照腫瘤放射協作組/歐洲腫瘤研究及治療（RTOC/EORTC）毒性分級標準評分。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件，利用秩和檢驗對術前、術后的PS評分、NRS評分進行比較，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 局部控制率

術后6個月行CT確認療效，9例患者應用粒子植入技術共治療局部可評價病灶10個，總的局部控制率（CR+PR+SD）為 9/10（90%），見表2。

表2 患者粒子植入情況

2.2 癥狀評估

9例患者PS評分由粒子植入術前1.6±0.7降為1.1±0.6，P＝0.046；疼痛評分由術前平均 3.8分降為1.3分，P＝0.026，植入前后差異均有統計學意義。

2.3 并發癥

1例患者粒子植入術后3個月出現皮膚潰瘍，經清創換藥治療1個月后痊愈，余患者未出現明顯不良反應。

3 討論

外科手術仍然是軟組織肉瘤唯一可獲得根治的治療手段［5］。但即使行廣泛切除和三維切除后，仍有30%～50%患者出現局部復發和/或遠處轉移［6］。對于晚期、不可手術切除的或轉移性軟組織肉瘤患者，以蒽環類和/或異環磷酰胺為基礎的方案仍然是一線標準化療方案，但有效率僅在10%～25%［7］。雖然軟組織肉瘤放療的臨床療效肯定，但對晚期反復手術復發或無手術切除可能的患者，傳統的外照射因放射性損傷不良反應，包括水腫、纖維化、關節僵硬及放療后繼發惡性腫瘤等，會嚴重影響放療的效果［8-9］且患者常常不能耐受而終止治療。本研究中的放射性粒子植入術屬于近距離放射治療中組織間放射治療范疇，具有獨特的物理學和生物學優勢，靶向作用強，毒副作用少［10］。

放射性粒子植入治療已廣泛應用于實體腫瘤治療領域，如頭頸部惡性腫瘤、肺癌、胰腺癌、轉移癌［11-14］等。 趙丹等［15］研究125I 放射性粒子植入治療兒童口腔頜面一頭頸部軟組織肉瘤的應用，顯示125I粒子植入聯合化療及手術的綜合治療，1年及3年局控率均為94.1%。本研究入選的軟組織肉瘤病例均為中老年不可手術切除且分期較晚的患者，經過單純125I粒子植入術后，局部控制率達到90%，PS評分和NRS評分在術前、術后均有明顯改善，提示放射性125I治療軟組織肉瘤具有較高的局部控制率和疼痛緩解率。

本研究中處方劑量為92～169 Gy，根據放射性125I粒子植入治療腫瘤專家共識，當復發軟組織腫瘤直徑≤7 cm 時處方劑量為 140～160 Gy［16］。 本研究觀察到對于小腫瘤很容易達到這一劑量。5例腫瘤6個病灶直徑＜7 cm的患者粒子植入術后6個月無一例進展。本研究有4例軟組織肉瘤直徑＞7 cm患者，為減少因腫瘤縮小過快導致的并發癥，嘗試通過適當降低處方劑量以減少并發癥的發生。在本研究中1例患者出現皮膚潰瘍并發癥，考慮皮膚受量過大的原因，可能與如下有關：①腫瘤體積縮小過快。吳娟等［17］研究提示放射性125I粒子植入時，腫瘤縮小速度每個月為15%～20%可能較為適宜，＞20%提示劑量可能過高。②腫瘤邊緣距皮膚太近。因此在臨床中，當軟組織肉瘤腫瘤直徑＞7 cm，腫瘤靠近皮膚等危及器官或預計腫瘤縮小過快時，可適當降低處方劑量。