人工股骨頭置換術與PFNA內固定治療高齡股骨轉子間骨折的效果分析

徐霄

巧家縣人民醫院骨外科，云南昭通 654600

股骨轉子間骨折是一種關節型骨折，常發生于老年人，多種因素可誘發此種骨折，其中，主要致傷原因為摔傷。臨床治療股骨轉子間骨折患者時，保守治療與手術治療均比較常用，但保守治療需患者長時間臥床，容易引發并發癥，使患者預后受到影響；手術治療有助于患者術后盡早下床活動，減少相關并發癥，利于患者康復，效果較好[1]。目前，臨床上比較多見的手術方式有兩種，分別為人工股骨頭置換術、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術，關于這兩種術式的療效并未形成統一意見[2]。因此，該院即以2016年1月—2017年5月接收的82例高齡股骨轉子間骨折患者為研究對象，對比這兩種術式的治療效果，為臨床選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

高齡股骨轉子間骨折患者共82例，男47例，女35 例；年齡 65～84 歲，平均（72.6±2.8）歲；Jensen-Evens骨折分型：Ⅳ型56例，Ⅴ型26例；致傷原因：摔傷64例，交通事故傷18例。納入標準：①符合診斷標準，經X線檢查確診；②年齡65歲以上；③單側骨折；④骨折至手術時間不超過3周；⑤合并骨質疏松；⑥經倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。排除標準：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③開放性骨折；④伴有髖關節功能障礙；⑤合并其他部位骨折。隨機分為A組和B組，每組41例，兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A組行人工股骨頭置換術治療：全身麻醉，取側臥位，手術入路為髖關節后外側，切口中心選擇大轉子頂點，弧形切開，切口長度10 cm左右，皮膚、皮下組織、深筋膜、闊筋膜依次切開，沿著臀大肌纖維方向，鈍性分離向著近端操作，梨狀肌肌腱找到后，分離沿著其與臀小肌間隙進行，在梨狀肌肌腱、短外旋肌群下方利用骨膜剝離器分離后關節囊，切斷股骨近端附著處，同時在肌肉斷端做好標記，從股骨頸基底部后方附著處開始，將后關節囊切開，切口呈舌狀，之后牽開向內側進行，使骨折端暴露，以骨折線為依據，對截骨位置、截骨長度做出確定，外旋肌附著處的骨塊要保留，鋼絲或螺釘適當選取后實施固定，截骨在股骨小粗隆上方1.5 cm位置進行，股骨頭取出，遠端、近端髓腔依次擴大，試模測量適當后，加長水泥型股骨柄、雙動股骨頭假體合理選擇并使用，復位后進行髖關節活動，撞擊、脫位現象均未出現在髖關節中時，骨孔在轉子間嵴處轉開，縫合后關節囊、梨狀肌肌腱、短外旋肌群殘端，到骨孔部位停止，反復沖洗切口后，切口逐層縫合。

B組行PFNA內固定治療：全身麻醉，取仰臥位，于牽引床上固定患肢，骨折部位利用C型臂X線機透視，患肢牽引在足踝部縱向、持續開展，內旋外展患肢，良好復位骨折部位后，保持內收髖關節；在大轉子頂端上方縱行切開，切口長度4 cm，逐層切開后牽引向兩側進行，將臀中肌劈開，使大轉子頂點顯露出來，利用開口器在大轉子頂點中前1/3位置做出開口，導針插入，透視下保證向股骨髓腔內插入導針，通過導針把近端髓腔擴大，主釘插入，導針拔出，透視主釘位置及骨折端對位情況，確定獲得滿意復位效果后進行導向器的安裝，借助導向器將導針鉆入股骨頸，達到其中下1/3位置后停止鉆入，透視導針位置，保證其處于股骨頸正中，且遠端所處位置為股骨頭關節面下方0.5 cm，將股骨內的導針長度測量出來，螺旋刀片長度選擇比其長1 cm的，股骨近端外側入口利用鉆頭擴大，并在股骨頭關節面下方1 cm處放置螺旋刀片遠端，鎖緊，鉆孔經遠端定位器進行，之后將深度測量出來，遠端鎖釘置入，尾帽擰入、擰緊，反復沖洗傷口后關閉。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間；術后均隨訪12個月，分別于3、6、12個月時評價患者的髖關節功能，采用Harris評分[3]，總分100分，分數越低，髖關節功能越差；觀察并發癥發生情況。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 手術相關指標比較

A組手術時間高于B組，術后下床活動時間低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 A組與B組手術相關指標比較（±s）

表1 A組與B組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后下床活動時間（d） 住院時間（d）A 組（n=41）B 組（n=41）t值P值95.6±12.5 63.4±17.7 6.035 0.028 123.4±26.8 124.7±25.9 0.739 0.426 16.3±9.1 26.5±12.4 5.927 0.029 18.3±3.8 19.1±3.2 0.652 0.506

2.2 術后不同時段Harris評分比較

術后3個月時，兩組Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 6個月及 12個月時，A 組 Harris評分明顯高于 B 組（P＜0.05），見表 2。

表2 A組與B組術后不同時段Harris評分比較[（±s），分]

表2 A組與B組術后不同時段Harris評分比較[（±s），分]

組別 術后3個月 術后6個月 術后12個月A 組（n=41）B 組（n=41）t值 P值81.7±11.5 81.3±10.8 1.128 0.368 89.4±9.3 85.5±7.6 4.827 0.039 91.6±7.7 87.3±5.9 5.468 0.035

2.3 并發癥發生率比較

A組41例患者中，4例術后發生并發癥，發生率9.8%，其中，下肢深靜脈血栓2例，肺部感染、假體感染各1例；B組41例患者中，3例術后發生并發癥，發生率7.3%，其中，下肢深靜脈血栓2例，肺部感染1例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.637，P=0.447＞0.05）。

3 討論

臨床上，老年人為股骨轉子間骨折的高發人群，且年齡與骨折風險呈正比，即年齡越大風險越高。研究指出，老年人存在骨質疏松情況，再加上大量的流失骨質鈣離子，一定的改變了其骨質結構，受此影響，會降低骨密度、骨硬度，減弱骨的承受能力，增加各種意外風險的發生可能，尤其是骨折[4]。

股骨轉子間骨折發生后，保守治療及手術治療均比較常用，但對于高齡股骨轉子間骨折患者來說，由于多數患者伴有骨質疏松、營養不良等癥狀，并不能接受保守治療的長時間臥床，因而要采取手術治療，不過手術機會通常只有一次，所以臨床以手術治療高齡股骨轉子間骨折患者時，要求要盡量縮短手術時間、減輕手術創傷、減少術中出血量，且活動力要盡快恢復[5-6]。目前，大部分學者認為，堅強內固定、早期活動為高齡股骨轉子間骨折的手術標準，人工股骨頭置換術、PFNA內固定是兩種能夠滿足這兩方面要求的手術方式[7-8]。

在股骨轉子間骨折患者中，高齡患者相對具有較為脆弱的內環境平衡，如果術中過多的失血，術后容易發生貧血，進而影響術后恢復效果[9]。該研究觀察兩種術式的術中出血量發現，觀察組為（123.4±26.8）mL，對照組為（124.7±25.9）mL，差異無統計學意義，說明這兩種術式均可用于高齡患者。人工股骨頭置換術開展時，由于需要較大的切口，且具有較為繁瑣的操作，導致手術時間比較長，該研究A組手術時間明顯高于B組反映出了人工股骨頭置換術的此種不足。不過，人工股骨頭置換術固定的牢固性非常強，假體安裝后，骨折可更加良好的復位，有助于功能鍛煉的盡早開展，該研究A組術后下床活動時間顯著低于B組證明了此術式的此種作用。另外，有研究指出，利用人工股骨頭置換術治療后高齡股骨轉子間骨折患者時，患者術后的Harries評分會顯著高于PFNA固定，人工股骨頭置換術患者術后6個月時Harries評分可達到85分以上。該研究中，術后3個月時，Harris評分結果差異無統計學意義，表明這兩種術式都有利于促進患者髖關節功能恢復，但術后6個月時，兩組出現明顯差異，A組Harris評分更高，一致于前人研究，這可能與人工股骨頭置換術具有較好的固定效果相關。綜合該研究結果，患者伴有明顯骨質疏松、粉碎嚴重、伴有小轉子及股骨矩骨折時，適合采用人工股骨頭置換術，而穩定性較好的患者較為適合采用PFNA內固定[10]。

綜上所述，高齡股骨轉子間骨折患者行手術治療時，人工股骨頭置換術所能獲得治療效果一致于PFNA內固定，不過，這兩種手術形式各具優勢，醫生應在全面、準確掌握患者骨折情況的基礎上，合理的選擇手術方式，確保一次手術成功，避免二次手術，減輕手術創傷，使患者術后髖關節功能良好的恢復，提高患者的生活質量。