急腹癥中腹腔鏡技術應用的臨床優勢分析

余正堂，沈景

江蘇省沭陽協和醫院普通外科，江蘇沭陽 223600

急腹癥是發生在腹腔內、盆腔與腹膜后組織及臟器急劇病理變化，從而產生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應一種臨床綜合癥[1]，需要急診處理，其主要臨床表現為腹痛、腹脹、嘔吐、大小便異常、寒熱出汗等癥狀，具有炎癥、梗阻、穿孔、出血、淤血及機能障礙等病理性證候，嚴重影響了患者的健康及生活質量[2]。隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡技術在臨床上取得了廣泛地應用。為此，該文搜集于2013年1月—2017年12月間收治的沭陽協和醫院的88例急腹癥患者作為研究對象，并對研究對象均采取不同的手術技術的臨床效果進行深入探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院收治的88例急腹癥患者的臨床資料，以上研究的對象及家屬均知曉同意參與該次研究，并通過了倫理委員會的批準。按照手術方式不同分為對照組44例和觀察組44例，其中對照組男性24 例，女性 20 例，年齡 18～70 歲，平均（20.12±1.3）歲；觀察組男性26例，女性18例，年齡19～75歲，平均（21.23±1.2）歲；所有患者均有局部或者彌漫性腹膜炎表現，有手術探查指征，其中包括急性闌尾炎46例、消化性潰瘍急性穿孔10例、急性腸梗阻10例、急性膽道感染12例、卵巢囊腫蒂扭轉4例、腹部外傷6例。患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），該研究所選病例經過倫理委員會批準。

1.2 手術方式

1.2.1 對照組 傳統開放手術技術，對所有患者均采取插管全麻下進行手術。

1.2.2 觀察組 所有患者插管全麻，建立人工氣腹后，在患者臍部下緣置入10 mmTrocar，放置腹腔鏡，直視下探查腹腔后行手術。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組急腹癥患者的術中出血量、手術時間、及術后排氣時間。

1.4 統計方法

應用SPSS 11.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急腹癥患者手術相關情況比較

觀察組手術時間術中出血量術后排氣時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組急腹癥患者手術相關情況比較[n（%）]

2.2 兩組急腹癥患者術后并發癥比較

觀察組術后不良反應總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急腹癥患者術后并發癥比較

3 討論

急腹癥是一種需要早期給予明確診斷和及時處理的腹部疾病[3]。臨床急腹癥主要包括如急性闌尾炎、十二指腸穿孔、急性腸梗阻等病因，具有起病急，發病進展快、變化多端等特點[4]。為此，在第一時間給予明確診斷及及時處理對于急腹癥患者而言，意義重大。目前，臨床主要的治療方式以手術為主，包括傳統開放性手術、腹腔鏡手術。傳統開放性手術，出血量多、傷口創面面較大、術后愈合速度慢、不利于預后恢復等缺點。近些年來，隨著腹腔鏡技術迅速發展，急腹癥患者采用腹腔鏡技術可做到同時檢查和治療，目前在臨床上取得了廣泛應用[5-6]。

腹腔鏡診斷技術在臨床外科急腹癥的使用中，常見診療的疾病包括：①急性闌尾炎：該疾病在臨床外科急腹癥中是發病率相對較高的一種疾病，通過采取腹腔鏡技術進行探查，能夠準確無誤的進行診斷，同時在手術過程中，可有效降低了闌尾穿孔的發生率，通常適用于老年人、肥胖者、育齡女性以及難以診斷的患者。若臨床診斷出闌尾炎惡性腫瘤、闌尾根部壞死穿孔以及闌尾動脈出血出現難以控制的情況時，應及時進行中轉為開腹手術治療。②急性結實性膽囊炎：起初急性結石性膽囊炎屬于腹腔鏡技術的禁忌證范疇內，隨著腹腔鏡的不斷發展與完善，臨床上對于早期急性膽囊炎的發病階段，是采取腹腔鏡膽囊切除術進行治療的最佳方案。由于該手術處于特殊性及一定的局限性，術中應需注意急性膽囊炎囊腫內的積液積膿、膽腫大、膽囊頸部結石嵌頓等均可通過穿刺針進行穿刺，其目的是達到膽囊壓力的降低。對于部分膽囊頸部嵌頓患者，可將結石通過彎鉗施壓壓力，直至進入膽囊內。若結石無松動，則需其他取石術給予處理。手術過程中如出現黏連纖維化或呈冰凍樣，無法對組織進行分離解剖時，極易對周圍臟器造成直接損傷，此時可采取腹腔鏡膽囊大部分切除術給予及時處置，可有效降低了醫源性膽管損傷的發生率以及中轉開腹率。

臨床上對于急腹癥疾病的診斷和鑒別相對困難，根據急腹癥的發病性質、不同的疼痛位置給出相應措施。①嚴密觀察患者各項生命體征變化，結合急腹癥患者病情的嚴重程度來給予相應的治療方案及處置。②急腹癥引起的疼痛表現是該疾病的主要臨床體征，醫護人員應與患者進行主動溝通，并指導有關疾病的相關知識，使得患者能夠了解并認識疼痛的性質及發病位置，以便排除患者是否出現腹膜刺激征以及存在嚴重的并發癥情況。③應選擇專業技師對患者行腹腔鏡技術，以避免操作過程中帶來的不必要損傷和遺漏。④臨床技師應對腹腔各臟器進行全面檢查，根據患者不同的體位進行輔助探查，以免造成漏診及誤診現象的發生。⑤針對肝存在脾裂傷出血的患者，醫務人員應進行嚴密觀察，時間至少在30 min以上，以便確定后，立即給予止血。

腹腔鏡探查術的適應癥以及禁忌證如下：①適應證：急腹癥患者能夠耐受全身麻醉或對麻醉藥物無禁忌，如無出現嚴重心、腦、肝腎臟功能造成損傷會其他異常的患者；凝血系統正常者。②禁忌證：患者的各項生命體征變化出現極不穩定；伴有心、腦、肝、肺功能出現異常等其他器官疾病患者；凝血系統相對較差，出血傾向明顯；妊娠或哺乳期婦女。

臨床實踐診斷腹膜炎的案例中，行剖腹探查術結果呈陰性顯示率為20%左右。當急腹癥隨著病情的蔓延發展到臟器穿孔腹膜炎或造成腸管壞死時，導致手術并發癥及死亡率也會隨之倍增。腹腔鏡探查術指征：①具有剖腹探查的各項指征；②患者的血流動力學相對穩定；③通過其他介入治療仍無法作出明確診斷依據。為此，急診腹腔鏡手術可對腹部病變及時作出有效、明確的診斷依據和處理，同時可促使患者避免了不必要的剖腹手術。還可以在未明確病變的性質、部位及范圍的前提下，可根據擬手術方式來輔助急腹癥患者在選擇過程中，作出最為準確、合理的剖腹手術切口。從中可避免相對較大的探及切口以及延長切口等情況，對于非手術治療的病例，更避免了不必要的剖腹探查術。腹腔鏡探查術的特征與傳統剖腹探查術相比較，效果突出。

對于影像學檢查及化驗檢查不能明確或難以鑒別的急腹癥患者，都可用腹腔鏡來探查，據有關報道，其準確率可高達90%以上[7]。腹腔鏡優勢在于以下幾點①視野開闊：腹腔鏡可從不同視覺上的角度及方向進行全方位檢查，可達到直觀檢測效果的目的。同時還避免了漏診及誤診的情況發生。②術中出血少，預后恢復快：減少了并發癥的發生率。③縮短住院時間：腹腔鏡手術使得患者創傷減少。④術后疤痕小：腹腔鏡切口大小在5～10 mm不等，分散而隱蔽，愈合后不會影響美觀，特別適合女性患者對美容的需要[8]。⑤診斷率高：避免盲目探查，節省就診時間。⑥手術安全性高。⑦術后的戳孔感染率顯低于傳統開腹手術的切口創面感染率。⑧減少并發癥的幾率：由于手術時間短，腸道功能迅速恢復。⑨腹部戳孔可取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管及相應神經的損傷，術后不會出現腹壁薄弱及腹壁切口疝的情況發生，同時還可避免腹壁肌肉瘢痕化影響到運動功能、腹部神經切斷而引起相應的皮膚麻木等優勢[9]。

該研究結果表明，觀察組手術時間 （48.41±10.30）min、術中出血量（40.22±10.87）mL、術后排氣時間(20.11±11.33)d,均顯著明顯低于對照組；這與閔澤等人[9]在研究報告中的手術時間(48.40±10.32)、術中出血量 （41.12±9.86）mL、 術后排氣時間 (20.08±11.26)h，明顯優于對照組的結果一致。由此說明，采取腹腔鏡技術應用于急腹癥中，具有較高的確診率，同時對患者的創傷小、手術時間短、減少術中出血量、加快術后恢復時間，有效提高了手術的成功率。觀察組術后不良反應總發生率為15.90%，這與付月云等人[10]的研究中，腹腔鏡不良反應發生率為16.20%，優于對照組的結果一致。由此說明，腹腔鏡手術技術相對傳統開放性手術技術而言，術后對患者的創傷小，安全系數高，定位準確，創面感染幾率低，具有重要的臨床診療價值。

綜上所述，較傳統開放性手術而言，采取腹腔鏡手術技術有著安全性高、精準度高、操作方便為特點。可在早期診斷中，作出明確判斷，為臨床技師提供了可靠的診斷依據，同時避免了因誤診、漏診而使得急腹癥患者延誤了手術的最佳時間及治療，可有效降低了術后不良反應發生率及死亡率。在腹腔鏡診斷的基礎上，部分急腹癥患者還可通過腹腔鏡一次性完成整個手術。腹腔鏡技術發揮的作用，可充分體現了微創外科的特點，深受臨床醫護人員的重視和關注，獲得了患者及家屬的一致好評，值得臨床推廣。