仿平樂正骨*手法器械輔助復位微創治療成人股骨干骨折20例

★ 馬文龍 陳柯** 田可為 葉曄 周磊 范克杰 陳洪干（.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院 河南 洛陽 4700；.諸暨市中醫醫院 浙江 諸暨 3800）

由于具有骨折愈合率高、并發癥發生率低及肢體功能恢復佳等優勢，髓內針內固定是成人股骨干骨折治療的“金標準”［1-5］。然而在復雜、粉碎、多段的股骨干骨折和青壯年、肌肉豐厚的股骨干骨折，單靠骨科牽引床和手法復位很難做到解剖復位或基本解剖復位。本研究旨在比較分析仿平樂正骨手法器械輔助復位微創髓內釘內固定術和切開復位髓內釘內固定術治療成人股骨干骨折二者間的療效差異，探討仿平樂正骨手法器械輔助復位微創髓內釘內固定在成人股骨干骨折治療中的可操作性和安全性，現將臨床觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月—2016年7月，共有40例符合股骨干骨折診斷標準［6］的患者納入本研究。其中觀察組20例：男15例，女5例；年齡18～67歲，平均38.5歲；左側13例，右側7例；按照AO分型［7］，A1型骨折3例，A2型骨折5例，A3型骨折4例，B1型骨折6例，B2型骨折2例；入院后采取股骨髁上牽引12例，脛骨結節牽引8例；牽引時間4～7d，平均5.5d。對照組20例：男16例，女4例；年齡19～63歲，平均37.9歲；左側12例，右側8例；A1型骨折2例，A2型骨折5例，A3型骨折8例，B1型骨折1例，B2型骨折4例；術前股骨髁上牽引15例，脛骨結節牽引5例；牽引時間3～8d，平均6d。兩組患者性別、年齡、術前膝關節Lysholm評分、骨折AO分類等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1-2。

表1 兩組年齡及術前Lysholm評分比較（，n=20）

表1 兩組年齡及術前Lysholm評分比較（，n=20）

組別 年齡/歲 術前Lysholm評分/分觀察組 38.5±2.3 40.5±1對照組 37.9±2.0 41.0±1

表2 兩組骨折AO分型比較（n=20）

1.2 納入標準 （1）年齡≥18歲，≤70歲；（2）首次且閉合、新鮮的股骨干骨折患者；（3）手術評估條件滿足手術要求；（4）精神狀況正常；（5）閱讀知情同意書并自愿簽字者。

1.3 排除標準 （1）已知患有成骨障礙者；（2）有主要臟器病變或造血系統等嚴重疾患者；（3）患有精神性疾患或自身不愿合作者；（4）受傷時軟組織有缺損或傷口感染者；（5）非外傷引起的病理性骨折者；（6）股骨髓腔最窄處＜7mm。

1.4 剔除和脫落標準 （1）術后發生心腦血管疾病；術中出現神經損傷，相應指標無法測得；術中出現血管破裂，導致大出血者。（2）隨訪過程中因自身因素導致二次骨折者。（3）出院后失聯者。（4）術中或術后死亡者。（5）不符合納入標準而誤納入者。

1.5 手術方法

1.5.1 觀察組 患者先仰臥于手術臺上，架設G型臂，透視機在健側，透視區域正置于患肢骨折處，將健側肢體抬高固定于透視機弧形臂上，此時，患者相當于半截石位。透視見折端處正側位端視野滿意后即可準備手術。常規消毒鋪巾。（1）器械輔助復位：對于一些嚴重錯位且肌肉牽張力較大的患者，純手法很難達到復位要求，此時可借助器械進行輔助復位。（2）撬撥技術輔助復位：對于折端嵌插，單純牽引無法或力度不夠，此時在折端正上方切一小口，在透視下插入骨膜剝離器，到達嵌插部，用骨膜剝離器撥撬復位，同時將患者折端處墊高，助手給予下肢持續牽引；（3）搖桿技術輔助復位：對于錯位較大的橫斷型骨折，在大腿外側骨折端兩側4cm左右處，分別經皮鉆入1枚3.5mm或4.0mm的骨圓針，形成可帶動折端的兩個搖桿。透視下通過對骨圓針的搖擺、旋轉進行復位；（4）鉗夾技術輔助復位：對于長的不穩定的螺紋型骨折，經手法復位后鉗夾住骨折端輔助穿針固定，如骨折不能完全復位的話，可在骨折端附近經皮穿入后鉗夾住兩折端輔助其復位固定。X線正側位透視證實骨折復位滿意后，采用股骨髓內釘內固定。

1.5.2 對照組 患者仰臥于手術臺，術區常規無菌準備，取大腿外側入路，長度約15cm，切開皮膚及皮下筋膜，找到離折端最佳處的肌間隙，盡量避免直接橫切肌肉，暴露折端區域，助手維持牽引，清理折斷，盡量保護骨膜，使用復位鉗復位折端，達到滿意復位后，選擇合適直徑的髓內釘固定，放置引流管一根，骨膜處應盡量做到原位縫合，從內往外依次縫合，避免存留空腔。

1.6 術后處理及康復 術后常規使用抗生素類藥物2～3d。若患者出現其他癥狀，及時給予對癥處理。兩組因內固定方式相同，故在術后功能鍛煉上，基本一致。術后第1天開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，踝關節背伸跖屈鍛煉。若患者因疼痛無法自主練習，由家屬進行被動訓練以及揉捏小腿腓腸肌訓練，第3天開始在床上坐起，進行呼吸系統鍛煉及患肢髖膝功能鍛煉。對照組因折端處有較長的切口，故在術后康復鍛煉中應更加注意切口情況，避免感染及切口裂開。兩組病例均由同組醫生實施手術，術后管理及康復也由同組醫生實施。

1.7 觀察指標 （1）手術時間、失血量、骨折愈合時間；（2）術后4周、12周、6個月Lysholm膝關節評分［8］，所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均7個月。隨訪病例均在患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月門診復查X線。

1.8 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行分析。定量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數或率表示，兩組比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。所有檢驗均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較 兩組患者均完成隨訪。兩組術后膝關節Lysholm評分比較，觀察組術后4周、12周、6個月膝關節功能恢復效果比對照組更好，恢復更快。經過t檢驗分析，兩組術后4周、12周、6個月膝關節活動功能評分比較P值分別為：P（4周）=0.02，P（12周）=0.01，P（6月）=0.02，兩組存在明顯差異（P＜0.05），且觀察組明顯優于對照組，見表3。兩組術后骨折臨床愈合時間及骨性愈合時間比較，觀察組所需時間明顯少于對照組，見表4。經過t檢驗分析，臨床愈合時間P=0.01，骨性愈合時間P=0.01，均有統計學意義（P＜0.05），表明觀察組骨折愈合時間明顯少于對照組。

表3 兩組術后4周、12周和6月Lysholm評分比較（，n=20） 分

表3 兩組術后4周、12周和6月Lysholm評分比較（，n=20） 分

組別 術后4周 術后12周 術后6月觀察組 88.1±1.5 96.0±2.5 97.8±3.0對照組 63.1±2.2 70.0±3.1 81.6±4.9

表4 兩組臨床愈合時間與骨性愈合時間比較（，n=20） 周

表4 兩組臨床愈合時間與骨性愈合時間比較（，n=20） 周

組別 臨床愈合 骨性愈合觀察組 9.8±4.0 13.9±3.9對照組 12.9±4.5 18.9±5.1

2.2 兩組安全性評價及并發癥情況 觀察組采用仿平樂正骨手法器械輔助復位微創髓內釘內固定，其手術操作時間較短，術后失血量少，見表5。經過t檢驗分析，比較兩組手術時長（P=0.01）和術后失血量（P=0.01），組間有明顯差異（P＜0.05）。兩組患者均無神經血管損傷、感染、內固定斷裂、再骨折和膝關節強直等情況發生。觀察組1例患者因近端鎖釘松動發生骨折愈合延遲，下肢運動功能可以接受，叮囑患者臥床休息、口服接骨續筋藥物，術后9個月骨折愈合，膝關節功能影響不大。對照組2例患者于術后1.5～3個月發生內固定松動，其中1例在臥床休息、口服接骨續筋藥物后，術后12個月骨折愈合；另外1例最終因骨折不愈合，行微創復位取髂骨植骨雙鋼板內固定術，術后骨折愈合。

表5 兩組手術時間與總失血量比較（，n=20）

表5 兩組手術時間與總失血量比較（，n=20）

組別 手術時間/min 總失血量/mL觀察組 58.1±21 90.5±61對照組 158.0±29 1250±90

3 討論

3.1 單純閉合復位髓內釘治療成人股骨干骨折的缺點 股骨干骨折是指股骨小轉子下方5cm至股骨髁上方5cm處的骨折，是臨床最常見的成人骨折之一。臨床上多采用閉合手法復位交鎖髓內釘內固定治療此類骨折［8-9］。但是，因大腿肌肉豐富強大，有較大的牽引力，單純采用牽引或手法復位難以達到滿意的復位效果，常存在骨折復位欠佳、穩定性差等情況。目前，臨床還有許多醫生因未掌握微創技術而采取開放性手術治療此類骨折，給患者帶來較大的創傷和痛苦。因此，臨床上筆者常采用仿平樂正骨手法器械輔助復位交鎖髓內釘內固定術微創治療此類骨折，并取得了滿意的臨床療效。通過現代常用骨科器械在透視下對骨折端進行雙搖桿［10］、撬撥、鉗夾復位，這樣相較于單純手法復位或單純骨科手術牽引床復位，該技術能獲得更好的骨折位線，也可避免開放性手術可能帶來的不良后果及并發癥［11-13］。

3.2 仿平樂正骨手法器械輔助復位微創髓內釘固定的技術優勢 郭氏平樂正骨具有可靠的、完整的理論體系以及獨到的技術特點和充足的臨床診斷治療經驗，早已被公認為現代最具有影響力、最具有發展潛力的中醫骨傷學派之一。郭氏平樂正骨經歷200年的傳承和發展，遵循以下三點原則：整體的辨證論治觀，注重筋骨并重，注重疾病內外兼顧。經過多年的發展共總結出下列四個常用方法：筋骨傷病的手法整復技巧、整復完成后的固定方法、采用對證藥物口服或外敷外洗療法、患肢功能鍛煉療法等［14］。通過對洛陽平樂正骨手法（拔伸牽引法、推擠提按法、折頂復位法、嵌插緩解法、搖擺推頂法、倒程逆施法、旋撬復位法、撬撥復位法）［15-16］不斷研究探索，我科形成了一套行之有效的骨科微創技術治療股骨干骨折方法。以平樂正骨復位手法為基礎，有效結合現代工具（如克氏針、骨膜剝離器、持骨器、頂棒等）和相對穩定內固定器，通過三者的有效結合，綜合應用骨科微創技術［17］是我院研發的頗具中醫特色的治療方法。其要點在于：（1）保證牽引的有效性。使折端盡可能牽引開，可使復位更加簡易。（2）在透視達到滿意復位后，將導針順利穿過折端，這也是該內固定技術關鍵所在。（3）在X線透視下進行主釘的植入。患肢內收并輕微旋轉，有利于主釘順利的插入。常因角度的原因，在進主釘時遇到阻力，可聯合使用搖擺等手法，或輕敲擊入，不可使用暴力或大力錘擊，避免發生折端外的骨折［18］。在打入主釘后可敲擊患肢足跟，使折端緊密接觸，促進骨折愈合。（4）骨折穩定型且無明顯骨質疏松或折端達到解剖復位者，可采用動態固定，折端適當微動，從而促進骨折處的愈合［19］。

3.3 仿平樂正骨手法器械輔助復位微創髓內釘固定的不足 盡管髓內釘治療股骨干骨折與傳統切開復位鋼板內固定比較具有其優越點，但仍有常見的臨床并發癥，如術后早期常有脂肪栓塞，軟組織深處形成血腫塊，術中發生二次骨折，骨折晚期會出現內固定系統松動或者斷裂，內固定失效等，導致骨折延遲愈合或不愈合［20］。因本研究根據實際情況得到的病例數相對較少，在研究過程中未見到鋼板斷裂、骨折二次骨折、感染或骨折不愈合的情況，無法充分說明觀察組不會出現上列并發癥，需要更大的受試人群。與對照組（切開復位）相比，髓內釘術前準備較復雜且需借助透視機完成，醫護人員及患者所接受的射線量必然會明顯增加。所以手術操作中術者應做好自身保護工作，還需提高自身手術技巧以縮短照射次數進行防護，減少輻射危害，保障醫患健康［21］。