遠離心肌梗死

中國醫科大學附屬第一醫院老年心血管內科病房主任

什么是冠心病？怎么來的？有哪些危險因素？怎樣預防？通常所說的冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。我們把心臟的供血血管稱為冠狀動脈，而動脈粥樣硬化是隨著年齡增長而出現的動脈內有斑塊生長的一種情況。因動脈斑塊外有較硬的纖維帽，其內容物看起來像燕麥粥，故此得名“粥樣硬化”。如果冠狀動脈內出現較嚴重的動脈粥樣硬化，或者斑塊較大，就會導致血管狹窄，影響心臟的供血，也可以稱為心肌缺血。因此，通俗地說，冠心病就是冠狀動脈病變導致的心肌缺血，也叫“缺血性心臟病”。了解動脈粥樣硬化的來龍去脈能夠幫助我們了解冠心病的成因。歸根結底，動脈粥樣硬化是一種血管的病變。正常的血管內有一層光滑的表面，稱之為血管內皮，它是血管的保護屏障，就像是一座城的城墻。戰時攻城，城墻堅固者很難被攻克。而城墻受損或年久失修者，則敵人容易乘虛而入。對于動脈粥樣硬化而言，血管的敵人就是我們都耳熟能詳的膽固醇。

生活中很多不良的生活習慣和控制不佳的疾病，如吸煙、腹型肥胖、高血壓、糖尿病、高壓力的工作以及高齡相關的血管老化等，都會導致血管內皮的功能受損，以致其屏障功能減弱。這時，流經此處的血液中的膽固醇就會乘虛而入，進入并沉積到血管內皮下。就像敵人攻破城池、破壞城市一樣，膽固醇沉積到血管內皮下之后，會發生一系列的復雜變化和反應，最終形成動脈粥樣硬化。很容易理解，血液中的膽固醇濃度越高，進入到血管內皮下的就越多，動脈粥樣硬化就越嚴重。當然，遺傳因素也起到至關重要的作用。如上所述，我們知道，哪些人容易患冠心病或者稱為冠心病的危險因素：高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病或高血糖、吸煙、腹型肥胖、老年人以及冠心病家族史。除了年齡和遺傳背景不能改變以外，其他的危險因素都是可以控制的，并且能夠預防或延緩冠心病的發生。而且，發達國家最近20年的經驗告訴我們，改善不良生活方式（戒煙、運動及控制體重）和控制血膽固醇水平、管理血壓和血糖確確實實地大幅度降低了冠心病及心肌梗死的發病率。

為什么會得心肌梗死？怎么預防？為什么以前沒有征兆？為什么患者會意識喪失以及抽搐，甚至猝死？急性心肌梗死是冠心病最嚴重的一種類型。是由于冠狀動脈在短時間內堵塞引起的血液供應急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。導致冠狀動脈突然堵塞的最常見的原因是血栓。那么，血栓是從哪里來的呢？

在前一個問題的解答中，我們提到了冠心病的血管病變——動脈粥樣硬化斑塊，斑塊的結構包括有外面的纖維帽和里面的粥樣的核心——脂質核。這特別像我們北方人喜愛的一種食物——餃子，如果把斑塊的纖維帽比作餃子皮兒，那么脂質核就可以類比為餃子餡。有生活經驗的人都知道，薄皮大餡的餃子雖然好吃，但煮的時候容易破。如果斑塊的纖維帽薄而脂質核大，像薄皮大餡的餃子，那么斑塊破裂的可能性就比較大。我們把這種斑塊稱為不穩定性斑塊，一旦在某種情況下，不穩定的斑塊破裂了，就會在短時間內誘發血栓形成，導致血管堵塞以及急性心肌梗死。多數情況下，患者在心肌梗死前會有一些前驅的心絞痛癥狀（持續數分鐘的胸悶或胸痛，可能放射至肩背部），含一些藥物（如硝酸甘油或速效救心丸）可以緩解，往往因為癥狀程度不重而被忽視。需要注意的是，如果患者的心絞痛是在安靜狀態下出現的，提示病情不穩定，應該盡快到正規的醫院就診，以免病情惡化。但也有一些情況，引起心肌梗死的不穩定斑塊并不是很大，也沒有導致血管嚴重狹窄，可能斑塊破潰后迅速形成大量血栓導致血管閉塞。這種患者通常在心肌梗死前可能沒有前驅癥狀。也有一些糖尿病的患者，由于合并糖尿病神經病變，對疼痛不很敏感，因而經常表現為無痛性心肌缺血，甚至發生心肌梗死時，也沒有明顯的胸痛。因此，老年糖尿病患者突發呼吸困難、嚴重的周身乏力等癥狀時，也應及時就診以防心肌梗死。

從心肌梗死的發病機制可以找到心肌梗死的兩個元兇：不穩定的動脈斑塊和血栓。因此，我們可以通過改變生活方式和控制危險因素來控制斑塊的生長或穩定程度，尤其是他汀類藥物至關重要；同時，應用抗血小板藥物預防血栓，小劑量阿司匹林是確切有效的經典藥物，特殊情況下，還可以聯合應用兩種抗血栓藥物。對于冠心病患者，針對這兩個方面充分治療，大部分的心肌梗死是可以預防的。對于老年患者來說，定期咨詢醫生，堅持服用藥物，避免道聽途說也是至關重要的。

患者發病時可能發生的意識喪失和抽搐通常是由于心律失常——心室顫動引起的。如果這種情況發生在家中或者其他沒有除顫器的場合，患者的結局絕大多數將會是悲劇性的，這也是心肌梗死患者在家中或到達醫院前死亡的最常見原因。而且，這種情況對于非醫學專業人員來說，無法預知、無法預防、無法避免。所以，當家中有親人出現疑似心肌梗死的情況時，最佳的處理措施是：立刻撥打120，最短的時間內到達附近的大型醫院，信任醫生的判斷；如果確定是急性心肌梗死并且有機會，盡可能在最短的時間內開通血管。不要嘗試乘坐私家車到醫院，不要因為找關系和熟人而耽擱時間，不要猶豫不決而錯失救治良機。

急性心肌梗死必須要做介入手術嗎？不是的。還有其他的方法。但介入治療的方式開通心肌梗死相關的血管是目前公認的最佳手段。對于急性心肌梗死患者來說，心肌壞死的面積決定了患者的結局和預后。而缺血的時間是決定心肌壞死多少的關鍵。每一個心臟科醫生都知道，“時間就是心肌，時間就是生命!”因此，急性心肌梗死的治療中，最為關鍵的手段就是恢復心肌的血液供應（專業術語稱之為“再灌注”），無論何種手段，最終目的無外于此。如果患者無緣就診有能力做介入手術的大醫院，并且3小時之內也無法轉診至這種醫院，溶栓治療也不失為一種合適的選擇。而急診外科搭橋治療急性心肌梗死在國內開展尚不多見。目前的藥物保守治療也可能幫助急性心肌梗死患者挺過生死關，但難以挽救壞死的心肌，在以后的歲月中，心臟的功能難免會受到較大影響而逐漸衰退，其生活質量和預期壽命都難以比肩早期開通血管的患者。