臨床護(hù)理路徑在急性腦梗死患者靜脈溶栓中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

楊靜月

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2病房，遼寧 鞍山 114007）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞和血管由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死[1]，又稱腦梗死。腦梗死由于突發(fā)性比較高，致殘率，病死率比較大。在臨床護(hù)理的管理中，臨床護(hù)理路徑是該項(xiàng)工作順利開展的基本工具，對(duì)護(hù)士主動(dòng)、有預(yù)見性地工作具有指導(dǎo)作用，提高護(hù)理工作中，患者參與的自覺性，有效降低患者住院治療時(shí)間及治療費(fèi)用。本文針對(duì)腦梗死患者住院治療期間臨床護(hù)理路徑對(duì)住院時(shí)間及治療費(fèi)用產(chǎn)生的影響進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取我院2015年1月至2017年1月70例滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，并分為臨床路徑組與非臨床路徑組，其中臨床路徑組患者37例，非臨床路徑組患者33例。兩組患者的年齡、性別、病變的血管、出現(xiàn)哽塞的部位以及腦功能等方面的比較，P＞0.05，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡在18～60歲。②通過臨床診斷為缺血性的腦血管疾病，NIHSS 7～12分，神經(jīng)功能出現(xiàn)明確的功能障礙。③開始出現(xiàn)癥狀至干預(yù)的時(shí)間不超過3 h，對(duì)于3～6 h患者，在明確影像學(xué)支持下可考慮靜脈溶栓。④患者家屬對(duì)靜脈溶栓干預(yù)的收益和風(fēng)險(xiǎn)知情同意。

1.2 方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑針對(duì)非路徑組實(shí)施的常規(guī)護(hù)理。路徑組在患者家屬進(jìn)行同意書簽署是納入，橫坐標(biāo)為時(shí)間，縱坐標(biāo)為檢查、治療、護(hù)理以及健康教育。依照程序?qū)嵤┲鲃?dòng)護(hù)理。評(píng)估：護(hù)士對(duì)患者評(píng)估內(nèi)容主要有病程發(fā)生、變化等過程及造成的功能障礙、身體不適、心理反應(yīng)等。以往身體健康的情況、職業(yè)、生活習(xí)慣、文化背景等予以判斷患者存在和潛在的健康問題。通過觀察、交談、輔助工具和查閱相關(guān)資料等手段，收集有關(guān)信息，了解患者的需求。神經(jīng)科護(hù)士對(duì)患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)注重下列內(nèi)容。把握危及患者生命的情況：包括發(fā)病時(shí)的癥狀和動(dòng)態(tài)變化。生命體征改變化，體溫、脈搏、呼吸、血壓和瞳孔。意識(shí)障礙變化：嗜睡、昏睡、潛昏迷、中昏迷、深昏迷和Glasgow評(píng)分[1]。呼吸狀態(tài)形態(tài)：中樞性過度呼吸、潮式呼吸、失調(diào)性呼吸、長吸氣式呼吸和叢集性呼吸。有無痰鳴音。顱內(nèi)壓增高癥狀：在無意識(shí)的狀況下下降、瞳孔大小不等、對(duì)于光反應(yīng)不靈敏，收縮壓升高、脈緩、脈壓增大、呼吸失調(diào)或者加快，嘔吐、惡心，視乳頭出現(xiàn)水腫等。延髓麻痹的癥狀：有無進(jìn)食嗆咳、吞咽障礙、下咽困難，流涎過多、構(gòu)音障礙。腦膜刺激的癥狀：頸項(xiàng)強(qiáng)直現(xiàn)象有無出現(xiàn)。發(fā)作癲癇：全身或者局限性的癲癇癥狀有無發(fā)作，發(fā)作的過程及持續(xù)的時(shí)間。掌握患者癥狀的進(jìn)展變化：認(rèn)知、精神障礙，有無出現(xiàn)記憶力、思考能力、定向力、意識(shí)障礙、憂郁焦慮、行為失常等癥狀。語言障礙：有無構(gòu)音障礙、失語癥。眼球異常：有無瞳孔的左右不等、偏位、眼震，對(duì)光反應(yīng)異常。疼痛性質(zhì)：是丘腦痛、偏頭痛、頭痛或者肌痛，有沒有先兆以及疼痛性質(zhì)、程度、規(guī)律以及伴隨發(fā)生的癥狀。視覺障礙：有無弱視、偏盲、視野狹窄和復(fù)視。聽覺障礙：有無耳鳴、聽力下降。感覺方面的障礙：有沒有深淺感覺、異常皮質(zhì)感覺及相應(yīng)的異常部位。運(yùn)動(dòng)障礙：有無面癱、單癱、偏癱、交叉癱、四肢癱和全身癱瘓。程度、部位。不隨意運(yùn)動(dòng)：種類、程度和部位。如抽搐，包括抽搐的最先癥狀；抽搐的過程；伴發(fā)的癥狀；病程經(jīng)過；發(fā)病的規(guī)律；發(fā)作期間有無其他癥狀；過去治療的經(jīng)過及其效果。內(nèi)臟障礙：腹痛、嘔吐、尿便失禁、尿潴留、便秘。肌肉變化：有無肌力下降、肌萎縮和部分萎縮。姿勢：外觀異常。識(shí)別潛在的并發(fā)癥：急性的心功能缺少：端坐呼吸、痰沫為粉紅色、呼吸困難、咳嗽、煩躁不安、嗜睡、出汗較多。心律失常的狀況：胸痛、心悸、血壓降低、呼吸困難、乏力等。竇性心律出現(xiàn)失常。休克癥狀：反應(yīng)遲鈍、神志不清，指端及口唇發(fā)紺，皮膚上有花斑蚊、出冷汗、四肢厥冷、血壓降低、脈搏細(xì)速。消化道的出血癥狀：上腹有脹感、呃逆頻繁、嘔血、煩躁、血紅蛋白較低、便黑。加深意識(shí)：心律加快、體溫升高、血壓降低。尿崩的癥狀：口煩渴，低于300 mmol/L的尿滲透壓；尿量平均每2 h＞500 mL/h或者連續(xù)2 h＞200 mL/h。下肢的深靜脈出現(xiàn)血栓的癥狀；患肢出現(xiàn)腫脹、增粗周徑、壓痛或者疼痛、行走患肢易感疲勞。Hoffman征陽性：將足背側(cè)急性彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。肩手的綜合征：病患上肢肩部以及手指腕的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受到限制。壓瘡：患者受壓部位的皮膚有水皰、破潰等現(xiàn)象，并且出現(xiàn)紫色缺血的顏色。Braden評(píng)分量表[1]。

1.3 觀察指標(biāo)。療效指標(biāo)。①靜脈溶栓相關(guān)時(shí)間。腦梗死發(fā)病至入院時(shí)間（CTH）：指患者出現(xiàn)腦梗死癥狀到入院時(shí)間；溶栓藥進(jìn)入靜脈時(shí)間（TIV）：指患者做完化驗(yàn)及ECG檢查后溶栓藥進(jìn)入體內(nèi)所需時(shí)間。②臥床及住院的時(shí)間。其中臥床的時(shí)間是指實(shí)施溶栓治療以后的患者首次下次進(jìn)行活動(dòng)的時(shí)間。③住院花費(fèi)。④患者的滿意度。在患者出院之前將針對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意程度的調(diào)查表發(fā)放到患者手中，其中包括不滿意、不太滿意、滿意、非常滿意4個(gè)等級(jí)。

1.4 處理數(shù)據(jù)。在軟件SPSS13.0軟件中錄入全部資料，用t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料的比較，用χ2檢驗(yàn)比較等級(jí)資料及計(jì)數(shù)資料，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者滿意度的對(duì)比見表1。

表1 組患者滿意度的比較

2.2 比較組腦梗死發(fā)生不良事件。對(duì)出院3個(gè)月的患者進(jìn)行隨訪，臨床路徑實(shí)施的一組出現(xiàn)1例死亡，1例梗死再次發(fā)生患者；分臨床的路徑一組出現(xiàn)2例死亡。比較兩組患者CLAE的發(fā)生率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪至出院3個(gè)月，臨床路徑組死亡1例，發(fā)生再次梗死1例；非臨床路徑組死亡2例，出院后再次梗死1例。χ2=0.02，P＞0.05，兩組CIAE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

在醫(yī)療護(hù)理中，臨床護(hù)理路徑作為一種有效的醫(yī)護(hù)服務(wù)模式，效率高、品質(zhì)優(yōu)、成本低，是臨床路徑的小組結(jié)合某種疾病、手術(shù)或者診斷進(jìn)行制定，確保患者在住院治療的全程中，均按照標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑流程進(jìn)行治療護(hù)理，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)明顯降低，醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量得到提高[3]。美國的護(hù)士Karen Zander在1985年將護(hù)理路徑和護(hù)理程序的概念首次提出，從此以后CNP護(hù)理理念在全世界各種疾病的治療護(hù)理中廣泛推廣應(yīng)用，在單病種住院治療時(shí)間及住院經(jīng)費(fèi)方面起到很大的作用。

由本研究可知，制定、執(zhí)行CNP包括計(jì)劃的制定、執(zhí)行、檢查以及修正的過程，并且具有一定的循環(huán)性，是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工作，需要醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與。在實(shí)施臨床路徑的整個(gè)過程中，護(hù)理人員肩負(fù)著設(shè)計(jì)、管理、協(xié)調(diào)患者知情積極參與的宣教和溝通，對(duì)于實(shí)施、修正、評(píng)價(jià)臨床路徑并對(duì)報(bào)告實(shí)施變異觀察具有一定的促進(jìn)作用[4]。在CNP的實(shí)施下，護(hù)理工作的執(zhí)行更具計(jì)劃性和預(yù)見性。今后工作中將會(huì)在既有的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷進(jìn)行路徑的改進(jìn)與修正，使用病種的范圍逐漸擴(kuò)大，使其更具完善性。