腰麻-硬膜外聯合阻滯復合硬膜外麻醉在中上腹手術中的應用

高 松

（遼寧省新民市中醫院，遼寧 新民 110300）

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇在我院行膽囊切除術手術，胃修補術，腎結石切開取石術手術的患者30例，男19例，女11例；年齡26～75歲；體質量45～85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級隨機分為Ⅰ組（單純硬膜外EA）組15例和Ⅱ組（腰麻-硬膜外聯合硬膜外麻醉CSEA）組15例；手術時間90～180 min。

1.2 麻醉方法：術前常規給魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。Ⅰ組組經T8～T9作椎間隙穿刺硬膜外腔，穿刺成功后向頭置管3～5 cm，注入2%利多卡因試驗劑量3～5 mL，并測定平面，觀察5～10 min，無腰麻現象后注入首劑量10～15 mL，以后按照手術要求每隔1 h T8～T9硬膜外導管注入追加量5～10 mL，術中根據患者牽拉反射的程度輔以不同的麻醉性鎮痛藥。Ⅱ組麻醉前首先擴容（0.9%生理鹽水500 mL或格林液500 mL），防止腰麻后外周血管擴張導致血壓急劇下降，經T10～T11硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭置管3～5 cm，經L2～3椎間隙作硬膜外穿刺，當確認穿刺進入硬膜外腔后用25G腰穿針，自硬膜外穿刺針針孔進入蛛網膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度（15～30 s注完）注入0.5%布比卡因1.8～2.5 mL，迅速拔出穿刺針，然后迅速翻身，測定平面，調整平面于T4～5以下。如果平面不夠硬膜外注藥調整平面于T4～5以下。但一定要注意，因脊麻對循環影響藥比硬膜外影響要大，并同時準備好麻黃堿及其他急救準備。手術開始后根據麻醉消退情況以后每隔1～1.5 h注入硬膜外追加量2%利多卡因5～10 mL。全程觀察BP、P、HR、SpO2以及患者主訴及反應，見表1。

表1 兩組病例HR 、BR的變化（）

表1 兩組病例HR 、BR的變化（）

收縮壓(mm Hg) Ⅰ 120±8.25 118±7.5 110±7.2Ⅱ 116±11.2 93.5±14.5 93±11.5舒張壓(mm Hg) Ⅰ 74±5.5 73±7.4 72±7.1Ⅱ 61±5.6 57±10.4 60±8.9心率(次/分) Ⅰ 80±8.6 87±8.5 60±9.4Ⅱ 86±8.4 84.2±10.2 85±8.3

2 結 果

Ⅰ組患者的心率下降明顯，于術前及Ⅱ組相比有明顯差異，11例給予阿托品0.5 mg緩解。兩組血壓均有所下降，Ⅰ組血壓略有降低后平穩，Ⅱ組下降幅度明顯，其中有5例患者需要術中給予麻黃素升壓處理。但還是控制在可控范圍內。呼吸Ⅰ組和Ⅱ組大致相同，沒有明顯改變。Ⅰ組有12例患者手術牽拉時訴疼痛、下肢脹痛，6例伴惡心、嘔吐，10例術中鼓腸、腹肌緊張等不適，術中均給予麻醉性鎮痛藥后得以緩解。Ⅱ組麻醉效果組滿意，術中少有惡心、嘔吐、鼓腸、腹肌緊張等內臟牽拉反應以及下肢脹痛等不適。有2例因精神緊張給予咪唑安定后緩解。

3 結 論

經腹膽囊切除術，胃修補術，腎結石切開取石術，要求平面高，麻醉有充分的鎮痛及肌肉松弛手術操作時刺激腹膜及腸管等引起牽拉反應，麻醉平面要求控制在T4～S4之間阻斷16對以上脊神經，這樣才能使腹肌松弛、腸管塌陷，患者對牽拉無疼痛、惡心、嘔吐及鼓腸等不良反應。

從臨床實踐來看，單純的硬膜外麻醉只能控制T5～L2范圍內，不能足夠的滿足手術的需要，不能有效的控制內臟牽拉反應。而腰麻-硬膜外聯合麻醉復合硬膜外麻醉在上腹部手術中完全阻止平面可控制在T4～5以下，因此完全可以控制神經阻滯完善，內臟牽拉反應得到 有效的減輕，如果術前充分的擴容，循環也是很穩定的[1-5]。因此腰麻-硬膜外聯合麻醉復合硬膜外麻醉在上腹部手術中也是安全可靠、簡便、經濟，是較理想的麻醉方法。