驗前概率在冠心病中的診斷價值

王晶晶

（福建醫科大學附屬第一醫院心血管內科，福建 福州 350001）

據2017年中國心血管病報告顯示，我國心血管疾病患者約2.9億，每年死于心血管疾病約300萬人，而冠心病（coronary artery disease）是其中的常見類型，發病率及病死率逐年增高[1]。對可疑冠心病人群進行危險分層，選擇適當的輔助檢查，進行早期診斷，對于改善患者的生活質量、降低遠期病死率具有重要意義。冠狀動脈造影檢查（coronary arteriography，CAG）作為診斷冠心病的金標準，在多項研究中診斷陽性率為32.3%～81.2%[2-3]，雖有效減少冠心病患者的漏診率，卻導致了過度醫療與資源浪費，并且作為有創性檢查，其昂貴費用及檢查風險給患者造成巨大負擔。2013ECS穩定性冠心病指南基于更新的Diamond – Forrester法（updated Diamond – Forrester method，UDFM）提出ESC PTP積分模型，強調應根據患者的胸痛性質、性別、年齡進行驗前概率（pretest probability）評估，預測穩定性冠心病的概率，并進行進一步的決策，該指南認為，對于PTP＜15%的患者，可不進行進一步檢查；對于15%＜PTP＜65%的患者，推薦進行運動負荷心電圖作為初步檢查；對于65%＜PTP＜85%的患者，建議進行無創性影像學檢查；對PTP＞85%的患者，直接接受CAG檢查[4-5]。對存在臨床癥狀的可疑冠心病患者，進行驗前概率評分，可有效提高冠心病患者的檢出率，避免過度檢查[6-7]。本研究旨在探索驗前概率在冠心病中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象：本研究納入2016年1月至2018年3月因胸痛就診福建醫科大學附屬第一醫院心內科，并于2周內行冠狀動脈造影的患者。納入標準：①既往無冠心病病史；②此次因胸痛入院，疑診為冠心病；③首次行冠狀動脈造影檢查。排除標準：①入院診斷為不穩定型心絞痛及急性心肌梗死；②既往陳舊性心肌梗死病史；③既往冠狀動脈血運重建病史（含冠狀動脈介入術及冠狀動脈旁路移植術）。

1.2 研究方法：通過電子病歷系統收集患者臨床資料，根據ECS PTP積分模型（表1）[5]計算每例患者的PTP，并分為低危（＜15%），中危（15%～65%），高危（＞65%），以CAG作為金標準，分析PTP對疑似冠心病患者的診斷價值。典型心絞痛包括以下3個特征：①胸骨后不適感，其性質和持續時間具有特征性；②勞累或情緒應激可觸發；③休息和（或）硝酸酯類藥物治療后數分鐘內可緩解。非典型心絞痛符合以上特征的兩項，非心絞痛性胸痛僅符合以上特征的一項，或都不符合[4]。

表1 驗前概率評分模型

1.3 冠狀動脈造影檢查：由專科醫師操作完成，入路途徑為經橈動脈或股動脈途徑 ，采用 Judkins 法進行選擇性冠狀動脈造影，左冠狀動脈至少投照4個體位（左前斜加頭位 、左前斜加足位、右前斜加頭位、右前斜加足位），右冠狀動脈至少投照 2個體位（左前斜位 、正位加頭位），冠狀動脈造影結果由兩名有經驗的介入醫師目測法進行判斷 。左主干、3條心外膜下冠狀動脈（左前降支、左回旋支 、右冠狀動脈）及其主要分支狹窄直徑≥50%為標準判斷為冠狀動脈狹窄有意義，即診斷為冠心病[8]。

1.4 統計學方法：采用SPSS 14.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗進行比較。非正態分布的計量資料用平均秩次表示，采用曼-惠特尼U檢驗進行比較。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。受試者工作特征曲線評價方法的準確性。P＜0.05代表差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料：共納入193例患者，男114例，女79例，平均年齡（59.15±8.13）歲。其中74例造影結果為陽性，119例為陰性；典型心絞痛64例，非典型心絞痛60例，非心源性心絞痛69例；CAG陽性組與陰性組LDL-C、LVEF差異有統計學意義（P＜0.05），在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、吸煙、心絞痛類型差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 CAG陽性組與陰性組基線資料對比（）

表2 CAG陽性組與陰性組基線資料對比（）

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LVEF：左室射血分數

年齡(歲) 59.61±7.80 58.86±8.35 0.65男性(例/%) 46/62 68/57 0.49糖尿病(例/%) 11/15 63/53 0.161高血壓病(例/%) 46/62 28/24 0.422 LDL-C(mmol/L) 3.13±1.36 2.72±0.99 0.033吸煙(例/%) 33/45 41/34 0.415 LVEF(%) 66.62±5.22 67.24±3.56 0.014心絞痛類型典型心絞痛(例/%) 36/49 28/24a非典型心絞痛(例/%) 23/31 37/31ab非心源性心絞痛(例/%) 15/20 54/45b

2.2 CAG陽性組與陰性組PTP分布觀察：通過柱狀圖可以看出CAG陽性組與陰性組兩組PTP的數據分布不同，采用曼-惠特尼U檢驗分析兩組PTP分布差別是否有統計學意義。結果顯示U=2877.00，Z=-4.056，P＜0.001，差別有統計學差異。

2.3 PTP積分模型對冠心病的診斷價值：根據PTP積分模型分為低危、中危、高危組，以CAG為金標準，PTP預測冠心病的ROC曲線下面積為0.617（95%CI0.536-0.698），P=0.006，靈敏度為0.811，特異度為0.361，提示是PTP積分模型對冠心病具有一定診斷價值（圖1）。

圖1 可疑冠心病患者PTP受試者工作特征曲線

3 討 論

CAG作為診斷冠心病的金標準，陽性率僅為32.3%～81.2%，其影響因素主要在于術前患者選擇及適當的術前評估策略。2013ECS穩定性冠心病指南提出應用PTP評估可疑冠心病患者的概率，為下一步決策提供參考，目前廣泛應用的驗前概率評估模型有UDFM及Duke臨床評分（duke clinical score，DCS）[9]。多個歐美研究中心發現UDFM和DCS模型的AUC分別為0.82和0.78[5,10]，而亞洲地區的預測效果欠佳，研究發現在日本及中東地區UDFM、DCS的AUC均＜0.7[11-12]，原因可能與危險因素的差異及研究人群的異質性相關。本研究采納的是2013ESC指南基于UDFM提出的ESC PTP積分模型，發現PTP診斷冠心病的AUC為0.617，與亞洲人群數據符合，提示對可疑冠心病的診斷具有一定的價值。

本研究發現，該PTP積分模型主要采用性別、年齡及胸痛類型3個變量預測冠心病的發生概率，未結合吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等經典危險因素，另本研究以胸痛類型為主要變量，但臨床上存在無癥狀心肌缺血患者[13]，以上因素均影響該積分模型的準確性。但從臨床應用角度出發，該PTP積分模型表現出更佳的便利性和實用性。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，存在選擇偏倚，下一步應進行多中心、大樣本的前瞻性研究；②冠狀動脈造影結果由目測法進行判斷，診斷結果存在觀察者之間的差異；③患者心絞痛類型由醫師人工判斷，存在判斷偏倚。

總而言之，我們的研究表明，驗前概率對冠心病具有一定的診斷價值，結合驗前概率，可協助可疑冠心病患者選擇合適的檢查方案，避免過度檢查。