趣味性作業療法對腦梗死急性期上肢功能障礙康復的臨床研究

劉賢秀 姜艷平 任 萍

（青島市膠州中心醫院康復醫學科，山東 青島 266000）

腦卒中是我國目前發病率、致殘率最高的疾病，肢體功能障礙嚴重影響了患者的生活質量。而有69%～80%的患者有上肢和手功能障礙，最后只有12%的患者手功能恢復良好[1]，因此改善上肢功能障礙至關重要，研究表明，早期作業療法可以明顯提高上肢的功能[2]，也成為近年研究的熱點。本研究設計了一組趣味性作業治療項目，對腦梗死急性期上肢功能障礙進行臨床觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2016年1月至2017年1月在我科住院治療的腦梗死患者82例。入選標準：①首次發病；②病程在1個月以內；③存在肢體功能障礙，偏癱患者；④病情穩定，意識清楚，無明顯智能障礙，能配合檢查及治療，高血壓、糖尿病患者藥物控制良好，無重要臟器功能損害，無影響康復治療的神經肌肉或骨骼疾病。均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[3]，并全部經臨床和頭顱CT或MRI檢查證實。隨機分為兩組：①試驗組：41例，其中男性24例，女性17例；年齡50～76歲，平均（68.6±8.4）歲。②對照組：41例，其中男性22例，女性19例；年齡54～76歲，平均（66.1±6.6）歲。兩組在年齡、性別、癱瘓側別、病變性質、文化程度方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：均接受急性期常規藥物治療。病情穩定48 h后進行作業治療。試驗組進行趣味性作業治療。對照組進行常規作業治療，每天2次，每次1 h，每周5 d，持續1個月。

1.3 康復訓練項目

1.3.1 常規訓練項目包括上肢關節活動，插木釘盤、滾筒、沙磨板、單柄及日常生活能力的指導性訓練，如穿衣、進食、洗漱和如廁等技能。

1.3.2 趣味治療組項目包括：①趣味上肢操（佩帶音樂）：體位分為臥位和坐位，逐步運動肩關節、肘關節、腕關節和手指運動。a.頭頸部運動：平臥，頭向下觸及胸骨，向上仰頭后舉，左右旋轉（轉至同側眼睛與枕頭平行），左右側屈觸及同側肩，各3次，每一動作終末保持5 s；b.肩部運動：肩胛骨前伸：雙手交叉，患側拇指在上，雙上肢上舉至90°，用力上舉，使肩胛骨離開床面，再回到床面，持續保持肘伸直；肩前屈：雙手交叉上肢舉至90°，再放回腹部；肩內收、外展：雙手交叉上舉90°，盡最大努力向左右兩側擺動。每一動作保持肘伸直，每一動作的終末保持5 s，10次/每組。c.肘部屈伸運動：雙手交叉，肩前屈90°，向下屈肘，觸及胸壁，再舉起，并反轉手背，要求肘伸直。每一動作的終末保持5 s，10次/每組。d.腕部運動：雙手交叉，健手輔助患手腕部做屈伸，及橈偏、尺偏運動，各10次每組。e.手指運動：用健手輔助患手做集團屈曲、伸展，然后用健手拇指和食指沿各手指甲兩側有遠端向近端側捏，到指跟保持5 s，然后再做各手指的屈曲和伸展（當患者坐位平衡達到Ⅲ級，BrostrommⅢ～Ⅳ級，采取坐位。頭頸部、肩部運動動作同上，肩關節有自主活動時肩前屈可達到180°。腰腹肌運動：長坐位，雙腿分開與肩同寬，雙手交叉肘伸直，身體前傾，用雙手分別觸雙腳尖，及雙腳連線的中點。肘部屈伸運動：動作同臥位動作，如有分離運動，也可扶球5分鐘，再做推球10次，左右擺動10次。腕部運動、手指運動：同臥位動作）。②改良的作業項目：插木釘盤：在木釘上貼上不同字母、數字、文字圖案，讓患者選擇進行插盤，并且要求組成一個單詞、成語。滾筒：在滾筒上貼上不同的笑臉，讓患者滾動時觀察不同的笑臉，找出不同和相同點。沙磨板：在黑板上貼上不同軌跡的圖案，讓患者根據軌跡滑動沙磨板。搖鈴：治療師打節拍，患者利用搖鈴去打擊雙側的物體，并搖出節奏。選擇兩人組合，同時進行，利用游戲的模式，訓練手功能。并且利用小組游戲的模式，通過水杯接龍、交互擦臉、椅子輪轉等互動模式，進行日常生活能力的訓練。③E-LINK電腦游戲訓練：選用系統中的SP1握力訓練附件和P100捏力器附件，其中SP1訓練附件主要訓練患者手在“桶狀握”狀態下前臂的旋前和旋后動作；P100訓練附件主要訓練患者“指對指”捏力。每次治療每個附件選擇1個游戲模式，每個模式訓練10 min，共20 min，每天1次，每周5 d。

表1 兩組訓練前后 FMA和 BI評分比較（±s）

表1 兩組訓練前后 FMA和 BI評分比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01

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1.4 康復評定：本研究主要采用Fugl-Meyer肢體運動功能評價法（Fugl-Meyer Assessment，FMA），對上肢運動功能評定，最高分為66分。Barthel指數（Barthel index，BI），評價日常生活活動能力。共10項，每項0～15分，總分100分。評定由同一治療師進行評定。治療前、治療1個月進行評定。

1.5 統計方法：采用SPSS13.0軟件對計量資料進行t檢驗。顯著性水平α=0.05。P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

治療前兩組的FMA評分及BI無顯著性差異（P＞0.05）。治療后1個月兩組的FMA及BI評分較治療前均有明顯改善（P＜0.01），且試驗組兩指標均明顯優于對照組（P＜0.01）。見表1。

3 討 論

腦卒中后偏癱側肢體喪失了高級中樞的控制能力，出現一系列異常運動模式，主要是被釋放的低級中樞神經生理活動，是脊髓控制的聯合反應和共同運動[4]。腦組織損傷后雖然不能再生，但人體的大腦具有可塑性，在結構和功能上有修復自身以適應改變的現實的能力，包括突觸閾值的變化、突觸發芽以及突觸再生，為中樞神經系統損傷后功能的代償提供可能。而功能的代償通常取決于學習和訓練[5]。早期康復的重要性就在于此，通過學習和訓練，應用抑制技術與促進技術，緩解痙攣和糾正異常的運動模式，可以幫助改善健、患側間的協調運動。早期介入作業療法已經是臨床的共識，對提高腦卒中患者的運動功能和日常生活能力具有良好的促進作用[2]。

在臨床過程中，發現基層患者及家屬多重視下肢功能的恢復，往往忽視了上肢功能特別是手功能的康復，待意識到手功能障礙時，康復治療效果變得不盡如人意，也給康復治療帶來了難點。本研究設計的早期作業治療項目，增加了趣味性，豐富了基層醫院作業治療，通過研究提示趣味性作業治療大大提高了患者的上肢功能活動及日常生活能力。

趣味上肢操在治療中以集體的形式開展，根據上肢功能障礙的嚴重程度進行分組，以小組形式進行上肢操活動，并且佩戴音樂，有治療師進行帶領，既活動了肢體，又放松了心情，也增加了患者之間的溝通，可以提高患者的康復積極性，改善早期抑郁情緒；并建議家屬參與其中，共同進行，逐步幫助患者完成不同體位的訓練。同時我們在隨訪中發現，趣味上肢操的依從性比較高，患者及家屬更容易利用上肢操，進行家庭康復，提高了患者及家屬的康復理念，達到了卒中后肢體康復的持續性，有助于改善恢復期肢體功能。改良版的傳統作業治療項目，以日常生活能力為導向，根據上肢功能障礙的嚴重程度，制定不同的康復項目，在游戲及小組活動中體驗訓練的活動，通過不同感官刺激，在完成一個項目的過程中，有不同的視覺、聽覺反饋，提高康復效果。電腦游戲動作是通過充分調動人的各種感覺（視覺和聽覺）而進行腕關節及體干的全身不規則運動，與有節律性的單純運動相比，更能促進腕關節和體干的控制能力[6]。增加坐位平衡和上肢的協調性。

作業治療除了常規手法訓練外，逐漸體現了整體規范化治療的趨勢[7]，富有創造性，根據患者愛好、興趣去選擇適合的內容，可以取得事半功倍的效果。本研究通過趣味性作業治療，豐富了基層康復治療項目，也調動了患者的主觀能動性，提高了日常生活能力及上肢的功能，并能提高患者的手眼協調、注意力以及空間感知能力，穩定情緒，值得臨床推廣。