小劑量激素短期治療肺結(jié)核持續(xù)高熱成功1例臨床分析

宋 越

（吉林省通化市結(jié)核病醫(yī)院，吉林 通化 134001）

腎上腺皮質(zhì)激素在結(jié)核病的治療中較多。激素治療對以滲出為主的結(jié)核病和重癥結(jié)核患者發(fā)揮著重要作用。可以減輕結(jié)核病的炎癥和變態(tài)反應(yīng)，促使癥狀改善，減少后遺癥。但如果使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致病變擴(kuò)散，病情惡化。因此必須掌握激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用。

1 激素在結(jié)核病治療中的作用

1.1 抗感染作用：通過增加血管張力，降低毛細(xì)血管通透性，達(dá)到抑制病灶區(qū)血管擴(kuò)張作用。減少白細(xì)胞滲出和浸潤；臨床使水腫消退，滲出物易吸收，減輕支氣管炎性反應(yīng)，改善通氣狀況。

1.2 抗毒素作用：激素能緩解抗體對各種內(nèi)毒素的反應(yīng)，緩解毒血癥狀。激素對發(fā)熱有較好作用，其機制可能是降低體溫中樞對致熱源的反應(yīng)性，抑制白細(xì)胞致熱源的生成和釋放。

1.3 抗過敏抗免疫作用：激素能抑制巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞等免疫細(xì)胞的功能，減少釋放各種參與炎癥的化學(xué)介質(zhì)。當(dāng)結(jié)核病患者處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時，可造成組織壞死、全身癥狀嚴(yán)重，激素能減輕或抑制過劇反應(yīng)，從而減輕病灶反應(yīng)和改善全身癥狀。

1.4 抗纖維化作用：激素能減少膠原纖維和細(xì)胞間物質(zhì)的形成，阻礙細(xì)胞分裂，抑制纖維母細(xì)胞增生，抑制肉芽組織增生、纖維粘連和瘢痕形成，有利于抗結(jié)核藥物的滲透。但對已形成的粘連和瘢痕無作用。

1.5 發(fā)揮細(xì)胞代謝抑制效能：應(yīng)用激素治療，細(xì)胞的新陳代謝降低，吞噬功能也受到抑制，使結(jié)核菌易于活動繁殖，而抗結(jié)核藥物對正在繁殖的結(jié)核菌能發(fā)揮最大的殺滅抑制效能。

1.6 補償作用：結(jié)核菌可直接感染腎上腺，破壞雙層腎上腺，當(dāng)腺體破壞超過50%時就能直接抑制腎上腺皮質(zhì)功能，使腎上腺激素分泌不足而出現(xiàn)臨床癥狀，如乏力、食欲減退、低血壓、低血糖、體溫調(diào)節(jié)障礙等。使用腎上腺皮質(zhì)激素可以起到補償作用，改善癥狀。

2 典型病例

本院于2017年2月4日收治1例肺結(jié)核患者，男性，25歲，咳嗽4個月，發(fā)熱半個月，伴活動后胸悶、氣短、乏力。患者曾于2016年11月30日去沈陽某結(jié)核防治所查痰涂片查結(jié)核菌4+，給予抗結(jié)核藥物治療2個月，詳細(xì)用藥如下異煙肼日1次，0.4/次，利福平日1次，0.45/次，乙胺丁醇日1次，0.75/次，吡嗪酰胺3次，0.5/次，用藥至2017年2月4日。患者于2017年1月20日出現(xiàn)高熱（最高體溫39 ℃），患者查體：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音粗糙，右上肺聞及干鳴音，左下肺聞及水泡音。心率100次/分，律齊，心音弱，P2＞A2。2017年1月24日肺CT：右肺上中、左肺上中肺野外帶可見斑片狀、點片狀密度增高影，邊緣不清。雙上肺可見多個環(huán)形透光區(qū)。見圖1。血常規(guī)白細(xì)胞10.7×109/L，中性粒細(xì)胞91.5%，血紅蛋白98 g/L，紅細(xì)胞3.38×1012/L血沉75 mm/h。肝功膽堿酯酶2403 U/L，白蛋白30.2 g/L，總蛋白59.2 g/L。患者入院后給予異煙肼0.4日1次靜點，阿米卡星0.4日1次靜點，利福噴丁0.45/次，周2次口服；乙胺丁醇日1次，0.75/次，吡嗪酰胺3次，0.5/次口服；同時頭孢西丁2.0日2次靜點5 d后，患者仍高熱，改頭孢替唑鈉2.0日2次靜點9 d。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞13.5×109/L，中性粒細(xì)胞91.3%，血紅蛋白100 g/L，紅細(xì)胞3.47×1012/L血沉58 mm/h。病情略好轉(zhuǎn)，但仍持續(xù)高熱39 ℃。給予莫西沙星0.4口服日1次后，溫度略下降，但又持續(xù)高熱，復(fù)查肺CT肺結(jié)核病灶吸收不明顯，且局部加重。4月1日復(fù)查痰涂片查結(jié)核菌1+，血沉36 mm/h較前好轉(zhuǎn)，暫不考慮耐藥肺結(jié)核。繼續(xù)原方案抗結(jié)核藥物治療，為排除真菌感染引起的高熱，患者于5月去吉林省結(jié)核醫(yī)院治療。經(jīng)進(jìn)一步化驗檢查排除真菌感染，給予莫西沙星0.4日1次靜點，同時依替米星、頭孢西丁抗感染治療10 d，同時地塞米松磷酸鈉5 mg日1次靜點7 d，。同時抗結(jié)核藥物把阿米卡星更改為卷曲霉素0.75，日1次靜點。因患者骨關(guān)節(jié)不適癥狀停用吡嗪酰胺。因患者肝功恢復(fù)正常，利福噴丁改為利福平，以上綜合治療1周后，患者體溫退至接近正常，夜間偶有發(fā)熱（最高體溫37.8 ℃）。患者繼續(xù)以上治療，6月19日回本院繼續(xù)治療，體溫正常，再無發(fā)熱癥狀。繼續(xù)異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇抗結(jié)核藥物治療，9月18日復(fù)查痰涂片陰性，血沉24 mm/h。患者偶有咳嗽等癥。查體：患者左上肺呼吸音略弱，余肺可聞及散在濕性啰音。2018年2月27日復(fù)查血沉4 mm/h，基本無明顯自覺癥狀。見圖2。

圖1 肺結(jié)核患者CT檢查結(jié)果

圖2 肺結(jié)核患者復(fù)查肺CT片

3 結(jié) 果

本例重癥肺結(jié)核患者在強有力的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)之上，早期短程應(yīng)用激素治療肺結(jié)核高熱中毒癥狀，起到的良好的療效，無任何激素不良反應(yīng)。后期病灶預(yù)后良好。

4 討 論

發(fā)熱是結(jié)核病最常見的癥狀，有37%～80%結(jié)核患者可有不同程度的發(fā)熱[1-2]。一般認(rèn)為結(jié)核性發(fā)熱與機體在免疫應(yīng)答中腫瘤壞死因子過度表達(dá)有關(guān)，其他炎性細(xì)胞因子亦與之有關(guān)。結(jié)核病患者發(fā)熱可有以下特點：①常緩慢起病，無明確發(fā)病時間；②長期或較長期午后或傍晚低熱或中等度發(fā)熱；③病變急劇進(jìn)展或全身播散時可呈中等度或馳張性高熱。本例患者就屬于此種情況。體溫在39 ℃以上高熱，多見于急性粟粒性肺結(jié)核、浸潤性肺結(jié)核病變呈大量干酪壞死、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎以及并發(fā)感染。在急性粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎有高熱時也可以應(yīng)用激素改善全身中等癥狀，一般以口服潑尼松，本例患者靜脈滴注效果更佳。激素治療必須在充分有效抗結(jié)核藥物保護(hù)下早期應(yīng)用。在抗結(jié)核的過程中出現(xiàn)發(fā)熱要考慮藥物熱以及是否有藥物過敏出現(xiàn)，需仔細(xì)體檢，必要時停藥觀察。合并肺部感染時，應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療同時積極抗感染治療。本例患者呈短期停用部分抗結(jié)核藥物，排除了藥物熱因素。用小劑量激素治療后，高熱癥狀得到明顯控制。以往工作中經(jīng)常用小劑量激素治療早期結(jié)核性胸膜炎，而很少用于空洞型肺結(jié)核。此患者成功應(yīng)用激素，且未出現(xiàn)任何激素的藥物不良反應(yīng)，且愈后良好[3]。

應(yīng)該強調(diào)指出，并不是所有的結(jié)核病都可以使用激素。腎上腺皮質(zhì)激素在結(jié)核病治療中的應(yīng)用原則是可逆性病變較多、變態(tài)反應(yīng)和中毒癥狀較為明顯者，在使用有效抗結(jié)核藥物的前提下輔助使用激素[4]。如果使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致病變擴(kuò)散、病情惡化。因此，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①血行播散性肺結(jié)核和干酪性肺炎；②結(jié)核性腦膜炎；③結(jié)核性漿膜炎；在結(jié)核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎或多發(fā)漿膜炎患者伴有高熱等嚴(yán)重中毒癥狀或大量漿膜腔積液時，在化療、抽液的同時使用激素治療；④肺結(jié)核頑固性咯血；⑤肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病；⑥肺結(jié)核引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)時；⑦眼、腎、喉結(jié)核；⑧結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)變現(xiàn)。激素治療的禁忌證：①耐多藥結(jié)核病：凡是已知耐藥結(jié)核病的患者，一般情況下應(yīng)禁忌用激素治療，因為激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制，可增加病灶的擴(kuò)散，使病情惡化。②結(jié)核病合并HIV/AIDS或TB/HIV雙重感染者：本身免疫功能嚴(yán)重破壞，如再使用激素，會使患者的免疫功能受到更加嚴(yán)重的抑制，加速病情的惡化；③肺結(jié)核并發(fā)糖尿病；④妊娠合并肺結(jié)核；⑤肺結(jié)核并發(fā)嚴(yán)重高血壓；⑥結(jié)核病并發(fā)活動性消化道潰瘍；⑦結(jié)核性腹膜炎屬于干酪性、粘連性或合并腸結(jié)核時；⑧骨質(zhì)疏松癥、肌萎縮；⑨存在嚴(yán)重精神病。

綜上所述，激素在使用適應(yīng)證滿足，沒有禁忌證的情況下，激素小劑量短期用于重癥高熱肺結(jié)核患者，如在全面抗結(jié)核藥物治療的同時，會收到良好的療效，減輕患者痛苦的同時，加快了肺結(jié)核病灶的吸收。