產后出血限制性液體管理和MPT方案臨床救治效果的分析

隋長君

（遼寧省大連市普蘭店區婦幼保健院 婦產科，遼寧 大連 116200）

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年11月至2017年11月普蘭店區各助產機構發生產后出血患者186例，其中進行限制性液體管理及啟動MTP方案132例（A組），未進行限制性液體管理和MTP方案54例（B組）。

1.2 診斷標準：胎兒娩出后24 h內累計出血量達到或超過1000 mL，伴休克、彌漫性凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭等并發癥。

1.3 治療方法：按照血源獲取難易程度及到達時間，將產后出血分為進行限制性液體管理及啟動MTP方案132例（A組），未進行限制性液體管理和MTP方案54例（B組）進行對照，其中132例進行限制性液體管理及啟動MTP方案治療者，患者預后沒有出現彌漫性凝血功能障礙（DIC）、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭。54例沒有進行限制性液體管理和MTP方案治療者，出現凝血功能異常者4例，心力衰竭2例，急性腎功能衰竭2例，垂體性尿崩癥1例。

2 結 果

兩組患者術后并發癥情況：見表1。限制性液體管理及啟動MTP方案治療132例（A組），與未進行限制性液體管理和MTP方案54例（B組）進行對照，P＜0.05有統計學意義。A組限制性液體管理及MTP方案患者預后發生凝血功能異常、右心功能衰竭、多器官功能衰竭明顯低于B組未進行限制性液體管理和MTP方案管理患者。差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 臨床效果分析：對比分析行限制性液體管理及啟動MTP方案與未進行限制性液體管理及啟動MTP方案，患者預后明顯不同。

3.2 患者預后影響因素分析：通過分析患者預后，探討影響預后的因素[1]。當出現大出血不能及時送達，快速液體復蘇（晶體液＋膠體液），短時間內輸液達數千毫升甚至更多和應用升壓藥進行復蘇，容易導致稀釋性血液病，加重出血。稀釋性凝血病發生原因是嚴重失血患者，僅給普通液體和紅細胞復蘇，沒有給予足夠的凝血物質。大出血繼發的稀釋性凝血病應急查凝血功能，通常在出血量達到2000～3000 mL時才出現凝血功能逐漸延長。較短時間內液體負荷過多的潛在并發癥有中樞神經、腎臟、呼吸系統、消化系統、凝血系統、血流動力學改變。而當大量補液后輸血加重心臟負擔，容易導致患者急性右心功能衰竭，加重休克。

眾所周知，重癥患者往往存在循環不穩定狀態，并且器官代償調節功能較差，液體調節區間相對變窄，容量狀態的輕微改變容易引起循環波動甚至加重臟器功能損傷，所以對于那些存在血流動力學不穩定、心力衰竭、腦水腫、肺水腫的重癥患者，要嚴格按照目標指導容量管理策略控制液體平衡，合理制定每小時液體平衡目標[2-3]。

醫師要根據護士的反饋及患者血流動力學變化，對液體平衡目標進行及時調整，避免液體大入大出。要求醫師把水/液體看成是藥物，嚴格把控劑量，在患者血流動力學不穩定時，除了補液，升壓藥維持血壓不失為一種有效的治療方法。要做好大出血患者的液體管理不是一件容易的事，重癥患者的容量調節區間非常窄，容量不足或容量過多均會帶來不良后果。稍微負平衡一些，休克就可能加重；稍微正平衡一些，就可能加重肺水腫，而危重患者已經喪失液體自身調節能力，患者的容量狀態完全依賴于醫師的調整。醫師應從容量安全性、液體平衡目標以及患者監測指標來調整和校正液體平衡目標及容量安全值。一是通過CVP監測心臟前負荷，CVP越低越有利于靜脈回流，越有利于臟器的灌注，可將CVP調整在6～10 mm Hg用于指導重癥患者的液體復蘇。二是利用重癥超聲評價心臟前負荷，可通過靜態指標和動態指標監測指導復蘇。超聲靜態指標監測左室舒張末面積LVEDA和左室舒張末容積LVEDV來設定患者總的液體平衡目標，LVEDA/LVEDV減少常提示嚴重低血容量；超聲動態監測左室流出道血流速，左室流出道血流速變異＞12%或主動脈血流VT1＞10%提示血容量不足；腔靜脈測量也可以判斷血容量是否充足，上腔靜脈經食管超聲測量，下腔靜脈經胸超聲完成。上腔靜脈（SVC）塌陷指數＝（呼氣時最大直徑-吸氣時最小直徑）/呼氣時最大直徑。SVC塌陷指數≥36%提示存在容量反應性。下腔靜脈（IVC）膨脹指數＝（吸氣時最大直徑-呼氣時最小直徑）/吸氣時最大直徑，IVC膨脹指數＞18%提示容量不足。綜合上述指標可以實時、動態評價患者的容量負荷，在容量管理中可發揮重要作用[4-5]。CVP是評價前負荷的一個常用的和主要指標，超聲作為無創、可視、可重復操作等優點，具有一定優勢。

表1 兩組患者術后并發癥情況比較

限制性液體復蘇對于大出血患者在病程早期積極準備根治性止血措施的同時，應采取限制性液體復蘇策略及避免大量輸液引起稀釋性凝血病，加重出血，可允許性低血壓（80～90 mm Hg），以減少出血。

大量輸注血制品策略（MTP）：對于突發的兇險性大出血，可采用MTP方案，提倡限制性液體復蘇，及時補充紅細胞，早期足量使用新鮮冰凍血漿，預防性輸注血小板、補充冷沉淀。在實施過程中要求快速反應，將上述幾種血制品同時配輸。紅細胞與血漿、血小板常采取1∶1∶1比例，如均為6 U，冷沉淀每次10～20 U。

綜上所述，通過對186例產后出血患者臨床救治觀察可知，在搶救第一時間進行限制性液體管理和MPT方案能夠有效預防產后并發癥的發生。