RPH內痔套扎外痔切除術與傳統外剝內扎術的臨床療效對比觀察

曹 軍 范宜堂 許 倩 杜少慶

（日照市中醫醫院，山東 日照 276800）

痔是一種常見的肛門良性疾病，會影響患者的正常生活、工作及學習，降低患者的生活質量，對Ⅲ～Ⅳ度重度痔，臨床多采取手術方法治療。Milligan-Morgan手術作為最經典、傳統的術式，目前廣泛應用于臨床。但由于其術后肛門疼痛劇烈、創緣水腫、肛門狹窄、影響肛門精細感覺功能的發生率較高，使業界積極探索兼顧痔核的處理和對肛管齒線區域上皮的保護的術式。本研究比較痔瘡套扎術（ruiyan procedure hemorrhoids，RPH）聯合外痔切除術與傳統外剝內扎術治療痔的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年12月至2017年6月在日照市中醫醫院肛腸科住院治療符合相關診斷標準[1]的Ⅲ～Ⅳ度混合痔痔患者60例，隨機分為RPH組和M-M組，各30例。患者臨床主要表現為肛周腫物脫出、便血、局部不適、疼痛、肛周瘙癢，經栓劑、膏劑、中藥坐浴薰洗、理療等保守治療無好轉；均無絕對手術禁忌證。治療組，男性21例，女性9例，年齡22～60歲，病程0.5～20年；對照組，男性18例，女性12例，年齡在21～58歲，病程0.5～22年，兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：兩組均術前行清潔灌腸（灌腸機型號：Flexstream，暢潔寶-A），采用腰麻，取截石位，消毒、鋪巾，用手指逐步擴肛到3指。

1.2.2 操作步驟：RPH組擴肛后顯露痔核的分布、數目和大小，于3點位齒線上1 cm處將套扎器槍口對準痔核及基底部，閉合負壓吸引按鈕，使負壓為0.08～0.09 kPa，轉動棘輪1周，膠圈自動套上痔核根部，打開負壓關閉按鈕，使槍口與痔核分離，再在此痔核根部上方 2 cm處痔上黏膜行串聯套扎術。同法處理7、11點痔核和黏膜。此時可見肛管直腸恢復正常解剖結構，痔核被“切除”，直腸黏膜被懸吊。若仍有外痔脫出肛緣，鉗夾外痔，用電刀在距離齒線以下0.5 cm處予切除，創面電凝止血。太寧栓一枚納肛后，凡士林油紗加壓包扎。M-M組：擴肛后顯露痔核的分布、數目和大小，在其外痔部分做“V”形皮膚切口，切開皮下組織，將外痔皮下靜脈叢用血管鈍性剝離至齒線上0.3 cm。用彎血管鉗夾住內痔基底部，在內痔基底正中用圓針10號絲線貫穿作“8”字形結扎，使在肛門部呈一放射狀切口。同法處理其他痔核。創面電凝止血，太寧栓一枚納肛后，凡士林油紗加壓包扎。

1.2.3 術后處理：術后禁食禁飲6 h后改半流質飲食，靜脈抗生素滴注預防感染3 d，靜脈滴注止血藥1 d，禁便2 d，2 d后予乳果糖口服液輔助軟化大便。便后常規中藥熏洗坐浴并予普濟痔瘡栓納肛、常規換藥。

1.3 療效評定：痊愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；有效：癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；無效：癥狀和體征均無變化。

1.4 觀察指標：觀察兩組術后發生出血、肛門狹窄、尿潴留、水腫并發癥的例數。根據疼痛數字評分法（NRS）對疼痛進行評分，0分：無痛，2分：輕微疼痛，無需藥物鎮痛；4分：輕度疼痛，需一般藥物止痛；6分以上：嚴重疼痛，需用強鎮痛藥。

1.5 統計學分析：采用SPSS 22.0進行統計分析，采用兩樣本χ2檢驗和秩和檢驗，以P＜0.05為有統計學差異，P＜0.01為有顯著差異。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床治療效果對比：見表1。RPH組痊愈29例，痊愈率是93.33%，M-M組痊愈22例，痊愈率是66.67%，兩組患者的臨床療效，有效率相同（均100%），痊愈率RPH組優于M-M（P=0.021）。

2.2 兩組患者術后可能并發癥的比較：見表2。治療組在術后出血、尿潴留、肛門狹窄、水腫、疼痛等并發癥與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

混合痔是肛腸科常見病，Ⅲ～Ⅳ度痔為肛腸科難治疾病，非手術治療療效不明顯。它們通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性，故選擇手術治療。Loder提出肛墊下移學說，Longo用PPH術治療混合痔，進一步證實了肛墊下移學說，其手術原則是保護肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復正常[2]。但是其費用較高，并發癥（比如肛門狹窄、出血等）的發生率較高，并且對于脫垂性或嵌頓性痔療效欠佳。Milligan-Morgan提出混合痔外剝內扎術。有研究表明痔脫出和黏膜內脫垂一并存在[3]，如果選擇用PPH術或M-M術處理混合痔，都有局限性，都是片面的，而RPH內痔套扎外痔切除術綜合了PPH術和M-M術的優勢，克服了其局限性。目前RPH也是國內外治療痔的首選療法。

表2 兩組患者術后可能并發癥的比較

表1 兩組患者臨床治療效果對比

本研究術式是在傳統“外切內扎術”的理論基礎上，結合齒線的生理特性及肛墊學說，提出的治療混合痔的新術式。該術式最大程度上保留了齒狀線，保護了患者精細的控便能力[6]，有效地避免肛門直腸黏膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁的發生。RPH是由內痔結扎療法改進發展而來的一種新療法。臨床上使用較多的是采用負壓吸引痔上組織黏膜，上提痔體（肛墊），套扎后，黏膜皺縮缺血壞死脫落[4]，使局部產生無菌性炎癥粘連固定，防止肛墊下移[5]，牽拉上提脫垂的肛墊，使其恢復到解剖位置，加強了肛墊的穩固，內痔套扎后，將外痔切除。混合痔外剝內扎術內痔結扎位置通常在齒線處，一旦結扎個數較多（一般是不超過3個），術后肛門狹窄的概率就較大[7]。從研究數據可以看出，對照組發生了3例肛門狹窄，而治療組未出現肛門狹窄者。在本研究手術過程中，切除外痔時盡量保留肛管皮膚，切口在齒線0.5 cm以下，減少對肛管最狹窄的櫛膜區的損傷，降低了術后疼痛及肛門狹窄等并發癥的發生率[8]，從研究結果中可以看出，治療組的患者在術后當天、第1次排便、術后天較對照組疼痛評分低（P＜0.05）。治療組術后出現2例水腫，對照組出現9例，由于治療組術后疼痛較對照組輕，肛周疼痛肛門括約肌會出現持續收縮，阻礙了血液的回流，所以對照組出現術后水腫的概率較大。

RPH手術操作相對簡單，使下移的肛墊上提，術中損傷少，手術時間短，且術后不易發生出血、肛門墜脹等并發癥，通過搜集患者術后的臨床資料，發現在術后恢復過程中患者的不適感較外剝內扎術輕，更符合現代外科的微創化，是傳統醫學與現代醫學在肛腸外科微創治療痔病的有益結合。