腦電雙頻指數監測下指導右美托咪定治療ICU病房譫妄患者的效果

楊 濤 海 峰 楊 露

（大連市第三人民醫院重癥醫學科，遼寧 大連 116033）

危重癥患者由于起病急，病情變化快，并發癥多，其心理變化與一般患者有很大不同[1]。譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態的急性改變或反復波動，注意缺損、思維紊亂和意識模糊。ICU中的患者因驟然的病理生理變化可以出現譫妄狀態，并且ICU陌生而嘈雜的環境會加重譫妄的臨床癥狀。臨床上，伴有躁動的譫妄比較容易識別；不伴有躁動的譫妄往往不易被察覺而預后較差。譫妄患者，尤其是老年患者住院時間明顯延長，住院花費及病死率會顯著增加。積極控制譫妄是十分必要的，但用何種鎮靜藥物控制譫妄以及在譫妄的控制中如何評估鎮靜藥物的用量十分關鍵。我院2016年6月至2017年6月來對ICU譫妄患者用右美托咪定進行鎮靜，抗焦慮同時采用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）實時監測，通過鎮靜達標率、鎮靜持續時間、撤機時間、譫妄持續時間等評估鎮靜深度，指導調整右美托咪定的劑量，取得良好的效果現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2016年6月至2017年6月大連市第三人民醫院ICU病房采用呼吸機輔助通氣治療且基礎認知功能良好患者，排除顱腔疾病導致的意識障礙、精神疾病、癡呆、智力低下及不能配合的，共納入了70例患者，其中男性46例，女性24例，腹腔外傷手術18例，血氣胸17例，骨盆骨折9例，重癥肺炎26例，年齡17～81歲。將患者隨機分為BIS組及SAS組，每組各35例。患者入科后立即予以重癥監護，規范化治療，根據BIS或SAS評估鎮靜深度調整右美托咪定每小時用量。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，治療與監測均得到患者家屬的知情同意。

1.2 方法：隨機將入組患者分為兩組，兩組患者均采用右美托咪定控制譫妄，其中A組運用SAS評分調整右美托咪定用量。見表1。

表1 SAS鎮靜深度評分

根據SAS評分標準鎮靜深度評分控制在2～4分。B組患者使用BIS實時監測。指導右美托咪定用量，BIS組數值控制在50～80。兩組患者在性別、年齡、體質量、基礎疾病、APACHEⅡ評分，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

每小時記錄BIS值及SAS評分，心率、血壓吸痰后躁動發生率，對吸痰、氣管插管、翻身扣背等操作耐受率。譫妄癥狀消失標準：能呼叫睜眼，遵囑運動，能重復指令動作，不燥動，能配合各項治療[2]。單位時間內右美托咪定劑量，持續時間。

表2 兩組譫妄患者右美托咪定藥物用量及鎮靜效果比較（±s）

表2 兩組譫妄患者右美托咪定藥物用量及鎮靜效果比較（±s）

組別 右美托咪定劑量[μg/(kg·h)]鎮靜達標率(%)鎮靜持續時間M(QR)(h)覺醒時間(h)撤機時間M(QR)(h) 譫妄持續時間M(QR)(h)BIS組(n=35) 13.54±11.82 79.3 14.0(12.7,17.3) 0(0.20) 16.8(13.9,19.6) 2(1.5,3.1)SAS組(n=35) 12.76±12.26 37.1 16.0(13.1,18.1) 15(0.47) 18.1(14.8,20) 6(4.5,8.9)

1.3 統計學處理：采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數標±標準差（±s）表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）（MQR）表示，采用秩和檢驗；計數資料率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

BIS組單位時間內用右美托咪定劑量高于SAS組[（13.54±11.82）μg/（kg·h）比（12.76±12.26）μg/（kg·h），P＜0.05）]。鎮靜達標率高于SAS組（79.3%比37.1%，P＜0.05），鎮靜持續時間小于SAS組[14.0（12.7，17.3）比16.0（13.1，18.1），P＜0.05]，撤機時間短于SAS組[16.8（13.9，19.6）比18.1（14.8，20），P＜0.05]，譫妄持續時間短于SAS組[2（1.5，3.1）比6（4.3，8.9），P＜0.05]。兩組患者在吸痰、氣管插管、翻身扣背等操作耐受率無統計學差異（P均＞0.05）。見表2、3。

表3 兩組患者治療匹配度比較

3 討 論

有調查顯示，ICU中約有50%的患者發生過精神障礙，其中譫妄最為常見。常表現為兩種類型：活動增多性者易被喚醒、多語、運動增多，或刻板動作、反應敏捷、甚至出現攻擊行為；活動減少者面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應遲鈍、精神萎靡，此型表現常被忽視[3]。由于譫妄癥狀可以導致患者不能配合ICU各項治療從而使病情加重，而且譫妄能影響預期的認知功能導致遠期癡呆的風險增加[4]。所以在ICU對譫妄的控制尤為重要，對譫妄的控制臨床上可用右美托咪定、咪達唑侖及丙泊酚等，咪達唑侖、丙泊酚等易導致患者過度的鎮靜而譫妄[5]，其中右美托咪定是最新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，能有效抑制中樞神經突觸前和突觸后去甲腎上腺素釋放，降低突觸后的興奮性，達到鎮靜控制譫妄的效果[6]，降低機械通氣患者的譫妄發生率[7-8]。右美托咪定激動α2c受體亞型與阿片類藥產生協同；與膽堿能、嘌呤及5-羥色胺疼痛系統互相作用有關。作為圍手術期及ICU鎮靜用藥，可降低神經認知障礙風險[9]，不良反應包括心動過緩，高血壓以及低血壓等[10]。

監測鎮靜藥用量是關鍵。持續鎮靜可增加患者病死率，ICU醫師要適當的使用鎮靜藥物，使患者充分休息利于恢復但又不能過度鎮靜，所以對鎮靜的評估尤為重要。

腦電雙頻指數BIS，是利用雙頻分析的方法將腦電信號轉化成簡單的數字報告。最早用于手術中麻醉監測，目前大多數學者都關注BIS在以下幾個方面的應用，如調整鎮靜藥物的劑量，對記憶力和學習能力恢復判斷，選擇拔除氣管插管的合適時機，推測ICU的住院時間，減少全麻術后惡心嘔吐的發生率等，還可以用于判斷腦死亡、治療難治性癲癇持續狀態[11-12]。BIS數值用0～100表示：81～100清醒狀態；61～80輕度鎮靜；41～60中重度鎮靜；≤40抑制。BIS數值越大越趨于清醒，是更為即時客觀量化的鎮靜評價指標[13]。BIS能反映大腦皮質的興奮或抑制狀態[14]，甚至可能預測重度昏迷患者腦死亡的發生[15]，被認為是監測患者意識狀態的良好的指標。由于BIS監測能提供連續實施監測和客觀數值，減少了由于主觀評估而對患者造成的人為刺激，能評估躁動發生率和意外拔管風險，因此已逐漸擴展為ICU鎮靜的評估手段，在ICU患者中廣泛應用。本組鎮靜治療患者通過通過BIS監測與SAS評分監測對比，BIS組單位時間內用右美托咪定劑量，高于SAS組。鎮靜達標時間及標準高于SAS組，撤機時間短于SAS組，譫妄時間短于SAS組。BIS監測在指導ICU病房譫妄患者治療中比SAS評估有較好的可操作性。Karamehandani等[16]認為BIS與Richmond躁動鎮靜評分（RASS）之間有良好的相關性，當BIS值為70時對判斷鎮靜深度具有較高的特異性。

BIS作為評估患者鎮靜深度的一項指標，因其無創、準確、客觀、可重復性強、減少醫護人員的工作量、節約醫療成本等優點已被廣泛的應用于ICU病房的檢測中。