影響剖宮產后再孕婦女選擇分娩方式的因素

韓冰，陳友國，趙亞丹，沈敏紅，金愛英，向淑珍，孔麗麗，孟莉，陳錦芳

(蘇州大學附屬第一醫院婦產科，蘇州 215000)

根據2010年世界衛生組織公布的一份調查報告顯示，中國在2006～2010年間的剖宮產率高達54.9%，為世界上剖宮產率最高的國家之一[1]。在全球范圍的調研顯示，當剖宮產率超過15%時，隨著剖宮產率增加，母兒并發癥的發生率也隨之增加[2]。

伴隨計劃生育政策改變后，我國剖宮產后再次妊娠患者逐漸增多，二次剖宮產相關并發癥也日益引起臨床重視。隨著研究的深入，有越來越多的醫師認為在嚴格的條件控制下，可以選擇陰道試產(Trial of labor after Cesarean，TOLAC)[3]。研究顯示瘢痕子宮再次分娩的患者如果能陰道試產成功(vaginal birth after Cesarean，VBAC)，母兒并發癥發生率僅為2.4%，但是一旦試產失敗，則風險可明顯增高達14.1%，遠高于選擇再次擇期剖宮產(elective repeat Cesarean delivery，ERCD)的風險(3.6%)[4]。VBAC無疑是瘢痕子宮再次妊娠后分娩的最佳分娩方式。這種理論首先在美國推行，上世紀80年代至90年代的TOLAC 率高達52.2%，而 VBAC率從1985年的6.6%升至1996年的28.3%[5]。 而且最新的研究顯示，隨著醫療技術條件的改善和人們對TOLAC相關臨床處理經驗的豐富，瘢痕子宮試產一旦發生子宮破裂，其災難性并發癥的后果并不是想象中那么嚴重[6]。

在國內，TOLAC尚處于起步階段，大多數患者，甚至很大一部分醫務人員為了規避風險仍然保持著“一次剖宮產，次次剖宮產”的傳統觀念[5]，于再次分娩時選擇進行ERCD，故瘢痕子宮再次分娩的試產率明顯低于國外水平。

本文就影響瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式的因素進行調研，分析孕產婦和醫務工作者選擇分娩方式的影響因素。并針對瘢痕子宮孕婦開展針對性科普宣傳，觀察到經過科普后相關人群對分娩方式選擇的改變和最終結局的變化。

資料與方法

一、一般資料

問卷式調研2014年7月1日至2015年12月31日在蘇州大學附屬第一醫院建卡和分娩的剖宮產后瘢痕子宮孕婦1 500例，以及在院醫務工作者1 500名，對瘢痕子宮再次妊娠后分娩方法觀點以及影響因素；并招募有意愿了解TOLAC且能夠堅持參加孕婦課堂的瘢痕子宮夫婦23對進行系列性不同分娩方式的科普宣傳，并隨訪觀察最終選擇的分娩方式以及結局。

二、方法

1.調查問卷：參考國外文獻報道[7-9]自行設計完成兩類調查問卷。分別由上述瘢痕子宮孕婦和醫務工作者兩類人群填寫。了解剖宮產術后陰道試產這一問題在不同年齡、不同學歷、不同工作、不同種類人群中的認識程度及對該觀點的贊同度，同時比較它們之間的差異；分析有可能影響孕婦以及醫務人員評估和決定分娩方式的因素。

在針對瘢痕子宮孕婦的調查問卷中，將贊成TOLAC與不贊成TOLAC視為兩個不同結局，對調查問卷中的相關因素進行單因素分析。

其中無效問卷的定義：漏答率超過25%；出現正反向矛盾答案；所勾選選項有明顯規律性或完全相同；未按答題指示答題；重復答題等。

2.孕婦TOLAC課堂：創建婦產科微信公眾平臺”SDFYYFCK”，更新相關知識，招募剖宮產后再次妊娠孕婦，建立“瘢痕子宮媽媽幫”。針對預產期為2016年2月1日至2016年7月31日且有意愿了解TOLAC，并能系統接受科普宣傳教育的瘢痕子宮夫婦23對，設計孕婦課堂并組織其及家屬共同參加。第一次課堂講解TOLAC相關知識，面對面地進行互動，詳細解答TOLAC的適應證和禁忌證，并邀請VBAC產婦講述親身經歷；第二次課堂為孕期如何正確營養，讓瘢痕子宮孕婦控制體重的同時，能夠攝取充分的營養；第三次課堂為分娩預演，讓孕婦認識、了解分娩過程，解決分娩中的各種疑問。追蹤并比較科普教育前后孕婦對分娩方式選擇的變化以及最終的結局。

三、統計學方法

結 果

一、調查問卷數據分析

1.瘢痕子宮組數據分析：有效調查問卷為1 010份。分析結果顯示：年齡、學歷、醫保情況、是否聽說TOLAC及認識程度、是否接受過TOLAC宣教、周邊是否有過VBAC病例，以及對剖宮產術后并發癥的了解程度等在兩個不同結局(贊成TOLAC與否)中的構成比有統計學差異(P<0.05)(表1)。

表1 影響瘢痕子宮孕婦對TOLAC態度的因素[n(%)]

將單因素分析中有統計學差異的因素進一步行多因素Logistic回歸(前進LR)分析顯示：學歷、是否接受過TOLAC宣教、對TOLAC的認識程度和周邊是否有VBAC病例是瘢痕子宮孕婦是否贊成嘗試TOLAC的獨立影響因素(P<0.05)。本科學歷的患者更傾向于選擇TOLAC，對TOLAC的宣教以及身邊有VBAC的真實案例會增加患者對TOLAC的選擇率(表2)。

此外，有905(89.6%)位孕婦認為醫務人員對分娩方式的建議會直接影響她們的最終決定，而808(80.0%)的孕婦認為家屬的態度會在很大程度上影響她們對分娩方式的選擇。

表2 瘢痕子宮孕婦是否贊成TOLAC的多因素分析

2.醫務人員組數據分析：共收回有效調查問卷1 340份。其中，產科醫護人員88人、非產科臨床醫護人員1 100人、行政工作者152人，對TOLAC的贊成率分別為81.82%、58.36% 和33.55%。與醫護人員相比，醫技行政人員對于TOLAC的認知和贊同均較低(P<0.05)；與專科醫護人員相比，非婦產科專業的醫護人員對TOLAC的認知和贊同較低(P<0.05)(表3)。

表3 不同類型醫務人員對于TOLAC的認知和贊同狀況[n(%)]

注：與產科醫護人員比較，*P<0.05；與其他兩組比較，#P<0.05

在對產科相關人員的調研中發現，影響醫護人員對患者是否可以選擇TOLAC的主要考慮包括：對懷疑子宮破裂者成功實施緊急剖宮產把握不大，不愿意承擔一旦發生不良結局的后果(68.03%)；產房是否有急診手術室(52.98%)；產房是否有專用麻醉師(24.58%)；是否配備新生兒特護室(22.44%)以及孕婦及家屬配合理解程度(19.77%)等。

二、孕婦TOLAC課堂數據分析

招募到有意愿了解TOLAC并能系統接受科普宣傳教育的瘢痕子宮孕婦23人，孕婦及家屬共同參與了TOLAC課程。

最初招募時患者分娩方式意愿調查結果顯示：8.69%(2/23)傾向于TOLAC，該兩例患者均了解過TOLAC 相關知識，其中一例有朋友半年前在外院VBAC分娩；73.91%(17/23)傾向于擇期手術，其中15例未聽說過TOLAC，2例有初步的了解；17.39%(4/23)的孕婦在調查時并未對分娩方式有明確意愿。

最終隨訪到妊娠結局者有22例。ERCD率為45.45%(10/22)，TOLAC率為54.55%(12/22)，VBAC率為75.00%(9/12)。

10例ERCD的孕婦中，1例為B超顯示臍帶繞頸3周，1例為重度子癇前期，其余8例均無明確原因，自訴為產檢醫生評估TOLAC成功率低。平均分娩孕周為(38.59±3.17)周，新生兒平均出生體重為(3 425±243)g。

12例TOLAC患者中，4人自然臨產、5人予以小劑量催產素和/或人工破膜引產、3人予以水囊引產。平均分娩孕周為(38.57±1.84)周，新生兒平均出生體重為(3 643±492)g。12例TOLAC患者入院時的宮頸BISHOP評分為(6.50±1.78)分，其中宮頸不成熟者5人(3分1人、4分1人、5分1人、6分2人)，7分3人，8分3人，9分1人。

3例TOLAC失敗轉急診剖宮產。其中，1例為水囊引產后，靜脈滴注縮宮素1天，后行B超檢測羊水指數為22 mm，轉剖宮產，分娩孕周為37+4周，新生兒體重2 700 g；1例為靜脈滴注縮宮素過程中出現胎心減速，家屬拒絕繼續陰道試產，轉為剖宮產，分娩孕周為39+5周，新生兒體重為3 700 g；還有1例為自然臨產，試產中發生子宮破裂，急診行剖宮產術，從發現子宮破裂到胎兒娩出共20 min，術中輸紅細胞懸液3 U，新生兒體重3 400 g，出生后Apgar評分4-5-8分，轉新生兒科進一步治療。

三、我科開展TOLAC宣教前后的TOLAC率和VBAC率變化趨勢

我們針對剖宮產后再次妊娠者的“瘢痕子宮媽媽幫”宣教課程，以妊娠早、中、晚期產檢，營養指導、分娩模擬、產后護理等為主題，由我科醫護團隊通過現場講座、答疑解惑、與孕婦及家屬互動、建立小組微信群活動形式，向包括23對直接參與夫婦在內的整個社會宣傳瘢痕子宮再次懷孕后分娩方式的可選擇方案。以開展宣教日期為分界點，我們分別統計了2002年1月1日至2015年12月31日(宣教前)以及2016年度(宣教后)我院的瘢痕子宮分娩數、TOLAC和VBAC人數、入院時的產科相關情況以及引產方式。宣教后瘢痕子宮陰道試產率明顯上升(P<0.05)；VBAC率在宣教后較之前有明顯下降，但是宣教后患者的宮頸BISHOP評分也明顯低于宣教前患者評分，且宣教后有20.22%的患者采用了促宮頸成熟的引產方式(P<0.05)(表4)。

表4 宣教前后瘢痕子宮分娩數、TOLAC和VBAC人數及其產科相關情況(-±s)

注：與宣教前比較，*P<0.05

討 論

全世界范圍內剖宮產率日益增高，瘢痕子宮再次妊娠時兇險性前置胎盤、胎盤植入、產后出血、周圍臟器損傷等已成為產科臨床常見問題。隨著全面二胎政策的開放，我國二胎生育的需求增加，人們開始更加關注剖宮產后再次妊娠的分娩方式。瘢痕子宮再分娩不論選陰道分娩或剖宮產都存在潛在的危險性，陰道分娩時子宮破裂的風險可達到 1%[10]，一旦發生孕期子宮破裂，圍產兒死亡率可高達50%[11]。為了規避相關風險，便有了“一次剖宮產，次次剖宮產”的實踐。但是，近年來國內外學者研究發現，ERCD較VBAC在產后出血量、腹腔粘連、住院天數及費用等指標方面并無明顯改善，反而增加了手術相關并發癥的發生率[12-14]。此外，目前剖宮產時多采用子宮下段橫向切口，對子宮的損傷性明顯降低，且此處的肌壁薄且松弛，縫合時易收緊，為下次的陰道分娩提供了客觀的條件。眾多研究結果均表明，前次剖宮產指征未再現且為子宮下段橫切口的瘢痕子宮孕婦再次分娩時，具有與正常孕婦一樣的陰道試產機會，且成功率維持在35%～90%之間，如果試產成功，則可以顯著減少分娩后不良反應的發生率[3，10，15-16]。且最新的一項歷時8年對194例TOLAC失敗的病例調查中顯示，總體TOLAC成功率為86.1%，發生了7例子宮完全破裂、16例不全破裂，但無一例孕產婦和圍產兒死亡。提示隨著醫療技術條件的改善和人們對TOLAC相關臨床處理經驗的豐富，瘢痕子宮試產一旦發生子宮破裂，其災難性的并發癥的后果并不是想象中那么嚴重[6]。Holmgren等[17]也發現，即使產程中出現子宮破裂的征象，若能及時處理，30 min內結束分娩，一般母兒結局較好。

國外報道，高達52.2%的剖宮產術后再妊娠者有陰道分娩的愿望[18]，而國內尚處于起步階段，試產率明顯低于國外水平。產婦及醫務人員大多數為了規避風險對瘢痕子宮再次妊娠的患者分娩時選擇ERCD[19-22]。我們的研究顯示，在瘢痕子宮孕晚期TOLAC率僅為14.88%，明顯低于國外人群數據。

本調查顯示，學歷為本科的瘢痕子宮孕婦更傾向于接受TOLAC；而對TOLAC了解度越高，且周邊有成功VBAC 病例的患者更加愿意選擇TOLAC。研究顯示隨著學歷增加，獲取和理解相關知識和信息的能力是增加的，故對TOLAC 的認知度和贊同度也越來越高，周圍人群成功的VBAC案例也可以增加瘢痕子宮孕婦陰道試產的信心[12，20-21，23]，這與我們的研究結果是一致的。但是，到了研究生學歷后，這部分患者年齡相對而言偏大，故TOLAC 贊同率明顯下降。

醫護人員的態度對瘢痕子宮孕婦分娩方式選擇起了很重要的作用。不同的醫護人員會根據自己的實際情況，包括醫療技術水平、醫院硬件條件以及社會法律因素影響等對瘢痕子宮孕婦的分娩方式作出評估。而醫務人員的評估結果會在極大程度上影響孕婦對分娩方式的選擇[12，23]。2017年中國臺灣地區的一項調查中發現，41%的孕婦是因為醫生建議而直接選擇剖宮產[20]；我們的調研中顯示，有89.6%的患者認為醫務人員的意見會直接影響他們對分娩方式的選擇，而且在我們“瘢痕子宮媽媽幫”課程23位直接參與者中最終選擇直接剖宮產有10例，其中8例無明顯TOLAC禁忌證，而是因為產科醫生建議手術而選擇手術。

在問及醫護人員哪些因素會影響他們對符合條件的患者是否選擇實施TOLAC的調研中發現，絕大多數醫務工作者都會考慮一旦試產失敗發生嚴重后果時的法律責任問題，這與文獻報道相符合[9，12，24]。尤其是在國內目前特殊的醫患關系的情況下，產科醫務人員壓力尤為嚴重[25-26]。此外，產房是否配備急診手術室、產房專用麻醉師及婦產科實施急診剖宮產人員技術水平是影響醫護人員是否為合適的患者選擇TOLAC的重要因素。

在本研究中我們還對包括內外科以及醫院行政工作人員等在內的非產科工作人員進行了對TOLAC認知度和贊同度的調查，從結果中發現，非產科專業的臨床工作者對TOLAC的認知度和贊同度要明顯低于專科醫護人員，而相對于臨床工作者而言，行政人員對TOLAC認知度和贊同度均明顯降低，說明在醫院行政管理層面，對TOLAC整體上不是起到一個正面積極的態度。在2016年對日本的一項全國性調查研究顯示，僅有30.9%(154/499)的醫療機構支持并開展TOLAC[12]，這對產科醫務工作者開展TOLAC而言，也增加了一定的阻礙。

傳統觀點認為，產科醫師在診療處理過程中應該占據主導地位，以避免患者接觸過多信息而增加不必要的焦慮，從而影響胎兒宮內安危[27]。但是，國外已有多個研究顯示，隨著患者對TOLAC 相關知識的了解程度和醫患之間溝通的增加，會明顯提高孕婦本人進行陰道試產的意愿。而且越來越多的國家推薦在充分知情的情況下，鼓勵瘢痕子宮孕婦主動參與再次分娩方式的選擇[21，24]。基于此，我們設想開展剖宮產后再次分娩方式的科普宣教活動或可增加瘢痕子宮患者的TOLAC意愿。同時，在我們的調研中，有80%的孕婦認為家屬的意見會直接影響他們對分娩方式的選擇。我們因此成立了“瘢痕子宮媽媽幫”宣教課程。該理念來源于美國Group Care(GC)[28]，孕婦們和家屬一起參加孕婦課堂學習相關知識，有助于幫助孕婦消除孕期焦慮及緊張的心情。經過每次不同的知識宣教，瘢痕子宮再次妊娠孕婦以及家屬逐漸對陰道分娩有了更多的認識，從而可以在充分知情的基礎上選擇分娩方式。我們以妊娠早、中、晚期產檢，營養指導、分娩模擬、產后護理等為主題，由我科醫護團隊通過現場講座、答疑解惑、與孕婦及家屬互動、建立小組微信群活動形式，向包括瘢痕子宮孕婦在內的整個社會宣傳瘢痕子宮再次懷孕后分娩方式的可選擇方案。從2015年12月5日開班以來，順利舉行課堂3次，每次課堂微信推廣點擊率均超過500人次。在招募的23對瘢痕子宮夫婦中(一例失訪)，12例患者選擇TOLAC，9例患者最終順利陰道分娩。較宣教前TOLAC率明顯上升(54.55% vs.14.88%)，但是成功率卻明顯下降(75.00% vs. 90.90%)。同時我們也比較了在開展科普宣傳后我院瘢痕子宮分娩方式構成比的變化，發現宣教后一年內，我院TOLAC率較宣教前明顯增加(19.39% vs. 14.88%)，但是成功率較前明顯下降(65.46% vs. 90.90%)。分析原因主要是因為在宣教前我院分娩的TOLAC患者入院時宮頸成熟度明顯高于宣教后分娩者[(7.21±0.75)vs.(6.22±1.85)]，且79.45%均為自然臨產，無需要促宮頸成熟的患者。而宣教后在我院分娩的TOLAC患者自然臨產者僅占39.33%，其中20.22%的患者需要促宮頸成熟引產，這與文獻報道自然臨產會增加TOLAC 成功率的結論相符合[3]。

我國人口眾多，伴隨國家相關政策的改變，有越來越多的家庭有生育第二胎的需要，于是對前次剖宮產后再次分娩方式的選擇也應當越來越慎重。我們的初步研究結果顯示，學歷、是否接受過TOLAC宣教、對TOLAC的認識程度和周邊是否有VBAC病例是瘢痕子宮孕婦嘗試TOLAC的獨立影響因素；同時，醫護人員以及家屬的態度對分娩方式的選擇起了非常重要的作用；多渠道宣傳、同伴支持、醫患之間良好的合作對剖宮產術后再次妊娠分娩選擇TOLAC具有積極的作用，可以明顯提高TOLAC率。

研究顯示，孕婦對分娩方式的選擇會隨著孕周增大而發生變化[29]，故本研究除了直接接受系列科普宣教的23對孕婦家庭以外，并未對其他接受調查的孕婦對于分娩方式態度的動態變化進行追蹤，并隨訪最終結局，這是本研究的最大缺陷。我們已經對此開始完善相關的調研，以期取得完整的分娩意愿的調研數據。