注射HCG日血清孕酮水平及孕酮/獲卵數比值對PCOS患者IVF-ET助孕結局的影響

陳鑫，胡玥玥，刁紅錄，張昌軍，鄧鍇

(十堰市人民醫院(湖北醫藥學院附屬人民醫院)生殖醫學中心，十堰 442000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一類以高雄激素血癥、排卵功能紊亂以及卵巢多囊性改變為主要特征的內分泌疾病，在青春期及育齡期女性中發病率約為5%～10%[1]。輔助生殖技術廣泛應用于不孕患者中，IVF-ET是PCOS 患者常用的助孕方法，相對于內分泌水平正常的患者，PCOS患者異常內分泌對IVF-ET助孕結局會產生不利影響[2]。孕激素(P)是人體性激素的重要組成之一，在不孕癥患者IVF-ET周期治療中發揮著重要作用。目前關于P對不孕癥患者助孕結局的影響研究頗多，但關于注射HCG日血清P及P與獲卵數比值(注射HCG日檢測血清P值/患者獲卵數)對PCOS患者IVF-ET助孕結局的關系研究較少，本研究通過分析PCOS患者IVF-ET助孕治療周期中注射HCG日血清P水平變化情況，旨在闡明注射HCG日血清P變化對PCOS患者行IVF-ET助孕結局的影響，并探究P與獲卵數比值對PCOS患者行IVF-ET助孕結局的預測作用。

資料與方法

一、研究對象

1.選擇對象：回顧性分析2014年8月至2016年8月在本院生殖醫學中心就診的86例PCOS不孕患者的臨床資料。PCOS 的主要診斷標準依據經修訂的2003年鹿特丹PCOS標準[2]，包括高雄激素血癥和卵巢無排卵或稀發排卵，同時有高雄激素血癥和多囊卵巢的臨床或生化指標。排除標準：臨床上有明顯的全身性疾病，例如腎衰竭；子宮內膜異位3級或更高；卵巢衰竭，包括基礎FSH>10 U/L；有卵巢刺激治療的禁忌癥。排除3個月內有激素類藥物應用史。

2.分組：根據IVF-ET助孕結局將研究對象分為兩組：臨床妊娠組49例，未妊娠組37例。根據HCG注射日P水平，再將86例患者分為P<1.90 nmol/L、1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三組。

二、治療方案

患者于前一月經周期第3日口服炔雌醇環丙孕酮片(達英-35，拜耳醫藥，德國)1片/d，15～16 d后開始垂體降調節，18 d后開始(或月經的第2～4天開始)根據患者年齡、體重指數(BMI)、竇卵泡數(AFC)和血清性激素水平促排卵，每日肌肉注射促性腺激素(Gn，重組FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～300 U，根據超聲檢測和性激素測定調整劑量，至少有1個卵泡直徑達18 mm時肌肉注射艾澤(重組HCG，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg或艾澤250 μg加HCG(麗珠醫藥)2 000 U；注射HCG后36～38 h行B超引導下取卵，所獲卵母細胞按常規IVF方法授精后進行胚胎培養。

在取卵后第3天或第5天行胚胎移植。所有患者均移植1～2枚胚胎，其中至少1枚胚胎為優質胚胎，移植后每日肌肉注射黃體酮支持黃體功能。

三、檢測指標

月經周期規律患者于月經周期第3天(閉經及月經稀發患者經B超檢查顯示最大卵泡直徑均值<10 mm)抽取靜脈血3 ml，測定基礎激素水平：FSH、LH、E2、總睪酮(T)、P、催乳素(PRL)、性激素結合球蛋白(SHBG)、抗苗勒管激素(AMH)；注射HCG日上午8：00～10：00空腹抽取前臂肘靜脈血3 ml檢測血清FSH、LH、E2、T、P等激素水平。所有的激素檢測都采用全自動化學發光免疫分析儀(Access，Beckman，美國)和配套試劑以化學發光法測定。

四、胚胎質量及妊娠判斷

妊娠結局與所移植胚胎質量密切相關，本研究中為了控制胚胎質量因素對優質胚胎作了較為嚴格的定義：第3天卵裂期胚胎，卵裂球數目為8個，胞質均勻，形態規則，碎片<10%定義為優質卵裂期胚胎。

胚胎移植后第14天測靜脈血HCG≥50 U/L者于移植后30 d行陰道超聲檢查，若子宮內有妊娠囊則判定為臨床妊娠，所有患者黃體支持至胚胎移植后12周。

五、統計學分析

結 果

一、研究對象基本情況及各項觀察指標的比較

共納入86個IVF-ET周期，臨床妊娠組49例，未妊娠組37例，妊娠率為56.9%(49/86)。未妊娠組不孕年限長于臨床妊娠組、平均BMI高于臨床妊娠組、HCG日P與獲卵數比值高于臨床妊娠組，差異均有統計學意義(P<0.05)。其他觀察指標患者年齡、AMH、基礎E2、P水平、注射HCG日激素水平、平均Gn量、平均Gn天數、人均獲卵數、正常受精率、優質胚胎率以及移植胚胎個數，兩組之間比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 臨床妊娠組與未妊娠組基本情況及各項觀察指標的比較[(-±s)，%]

注：游離睪酮(FAI)=總睪酮(TT)×100/SHBG；與未妊娠組比較，*P<0.05，**P<0.01

二、臨床妊娠組與未妊娠組HCG注射日P/獲卵數比較

臨床妊娠組與未妊娠組HCG日P/獲卵數比值有統計學差異(P<0.01)。應用ROC曲線分別對HCG日P水平及P/獲卵數比值對PCOS患者助孕結局的預測作用進行分析，結果發現HCG日P/獲卵數比值對PCOS患者的IVF-ET助孕結局無預測價值，而P水平對PCOS患者助孕結局有預測價值，敏感度0.865，特異度0.653，曲線下面積0.740(95%CI0.630～0.849)(圖1)。

圖1 注射HCG日P及P/獲卵數與PCOS患者IVF-ET助孕結局的ROC曲線

三、HCG日按P水平分三組的妊娠結局比較

86例PCOS患者注射HCG日血清P為1.177～14.68 nmol/L，按P水平不同分為<1.90 nmol/L、

1.90～3.80 nmol/L、>3.80 nmol/L三組。1.90～3.80 nmol/L組臨床妊娠率、優質胚胎率顯著高于其他兩組(P<0.01)； >3.80 nmol/L組正常受精率、優質胚胎率均低于其他2組(P<0.05)。3組患者獲卵數之間比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

四、影響PCOS患者IVF-ET助孕結局相關因素的多元Logistic回歸分析

為進一步了解PCOS患者各相關因素與IVF-ET助孕結局的關聯，采用逐步回歸法對其相關因素進行Logistic回歸分析。進入模型的自變量有統計學意義(P<0.05)，剔除水平為P≥0.10，最終有4個變量進入模型。結果顯示：不孕年限、BMI、基礎P和注射HCG日P與PCOS患者臨床妊娠結局相關。其中，不孕年限、BMI、HCG注射日P水平與PCOS患者IVF-ET助孕結局呈負相關，而基礎P水平與PCOS患者IVF-ET助孕結局呈正相關。即不孕年限越長，BMI越高、HCG注射日P水平越高的PCOS患者IVF-ET臨床妊娠率越低，而卵泡期基礎P水平的增高有利于提高PCOS患者IVF-ET的臨床妊娠率(表3)。

表2 HCG日不同血清P水平組的臨床結局[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 影響PCOS患者IVF-ET助孕結局相關因素的多元Logistic回歸分析

討 論

PCOS是育齡婦女常見的一種內分泌及代謝異常疾病，患者出現的性激素比例失調、高雄激素血癥、胰島素抵抗等引起的排卵功能紊亂和喪失是造成不孕的主要原因[3]。患者常表現為月經周期不規律、早期多卵泡發育，當卵泡直徑達4～7 mm時就停止發育，不發生優勢卵泡選擇，造成稀發排卵或無排卵[4]。PCOS患者由于性激素水平異常造成卵泡發育障礙，在IVF-ET助孕治療過程中卵母細胞、胚胎質量與臨床特征及臨床治療結局關系的研究，國內外相關研究較少，且研究結果各不相同。有些學者[5-6]認為PCOS患者的卵母細胞存在發育障礙，卵母細胞成熟率降低或者形態異常，造成正常受精率和胚胎質量下降，同時患者體內激素水平異常導致自然流產率升高，嚴重影響了患者IVF-ET助孕治療效果。張丹等[7]研究認為PCOS不孕患者的卵母細胞及胚胎質量與盆腔及輸卵管因素不孕患者相比無明顯差異，由于PCOS患者竇卵泡數較多，臨床促排后獲卵數增多，可供移植的優質胚胎個數隨之增加，其臨床妊娠率甚至要高于輸卵管性不孕患者。

本研究回顧性分析了PCOS患者的基本情況及影響妊娠結局的相關因素，結果發現兩組患者年齡沒有差異，但未妊娠組不孕年限要長于妊娠組，且BMI高于妊娠組，與駱榮等[8]研究不孕年限越長，發生受精失敗和低受精率的風險越高，導致妊娠率降低相一致。研究顯示PCOS患者中肥胖發生率達66.0%[9]，目前對PCOS的病因學研究通常以BMI為標準，將PCOS分成兩種類型，一般認為非肥胖型PCOS是以高LH水平為主的內分泌疾病，肥胖型PCOS是胰島素分泌代謝發生異常為主的疾病[10]。盡管國內外己有諸多研究探討了BMI對輔助生殖技術的影響，但研究結果仍存在一定的爭議，肥胖與PCOS對生殖健康在某些方面的疊加效應在一定程度上可能解釋目前各種研究結論的不一致。Beydoun等[11]評價了PCOS患者BMI對IVF助孕的獨立與共同影響，結果顯示BMI可單獨影響治療過程相關指標，而對結局指標沒有影響。本研究通過不同的妊娠結局對PCOS患者分組研究發現，未妊娠組患者BMI明顯高于妊娠組，說明在PCOS患者中BMI可能是影響IVF-ET妊娠結局的一獨立因素，與Beydoun等[11]的研究不完全一致。Bellver等[12]和Provost等[13]的研究發現女性BMI升高不影響胚胎質量，但是會引起子宮環境發生改變，進而影響IVF妊娠結局，本文研究中BMI與妊娠結局間存在負相關的結果與之相同。考慮到肥胖的PCOS患者，更容易發生胰島素抵抗、高雄激素血癥，高LH等，雄激素及LH與子宮內膜上的受體結合影響子宮內膜生長，從而降低了胚胎著床率，增加早期流產風險進而降低臨床妊娠率，有必要探討BMI對PCOS患者助孕成功與否的獨立影響。

P在卵泡發育、胚胎著床和維持妊娠中發揮重要的生理功能，注射HCG日血清P水平對PCOS患者IVF-ET 臨床助孕結局的影響一直存在爭議。有報道稱注射HCG日血清P水平升高對IVF-ET妊娠結局有不利影響，但也有報道稱對妊娠結局無影響，還有研究認為注射HCG日血清P水平升高可以提高妊娠率[14-15]。這些爭議的發生可能與目前對P升高的判斷缺乏統一標準有關，有待統一標準后進行深入研究。Fanchin等[16]將585個IVF-ET周期分為P水平>2.86 nmo l/L(n=100)與≤2.86 nmo l/L(n=485)兩組進行比較，結果發現兩組患者的平均獲卵數、正常受精率、移植胚胎個數無差別，但P水平>2.86 nmo l/L組患者胚胎種植率及臨床妊娠率較低，進一步研究發現血清P水平升高至2.86～3.18 nmol/L并維持2 d，可以使子宮內膜提前從增生期向分泌期轉變，造成內膜轉化與胚胎發育不同步，降低子宮內膜的容受性，進而影響妊娠結局。Labarta等[17]根據注射HCG日血清P水平將患者分為血清P>4.755 nmol/L和≤4.755 nmol/L兩組，注射HCG后第7天取患者的子宮內膜進行細胞粘附、胚胎發育、免疫反應等相關基因檢測，發現注射HCG日血清P水平升高可以引起子宮內膜基因表達譜的顯著改變，這些變化影響子宮內膜容受性而導致胚胎種植率降低。本研究結果根據ROC曲線探尋PCOS患者注射HCG日血清P水平與妊娠結局的關系發現注射HCG日血清P水平對PCOS患者助孕結局有一定的預測作用。將注射HCG日孕血清P分為三個不同水平，結果發現注射HCG日適當的P在1.90～3.80 nmol/L有利于妊娠，血清P降低或者升高，將影響胚胎發育質量和胚胎種植潛力。采用逐步回歸法對影響PCOS患者IVF-ET助孕結局相關因素進行Logistic 回歸分析發現，患者不孕年限、BMI以及P水平與助孕結局相關。注射HCG日血清P水平與臨床妊娠結局負相關，即在一定范圍內(95%CI)隨著注射HCG日P的增高，臨床妊娠率會降低。本研究還發現注射HCG日血清P水平較低的一組(<1.90 nmol/L)雖然在獲卵數、正常獲卵受精率、優質胚胎率與1.90～3.80 nmol/L組沒有顯著差異，但臨床妊娠率卻明顯下降，與Levy等[18]研究認為HCG日血清P水平過低時子宮內膜發育尚未成熟，對胚胎接受能力較差，質量好的胚胎也不能種植導致低妊娠率低一致。注射HCG日血清P與獲卵數比值對PCOS患者IVF-EF助孕結局的影響尚鮮見報道。有研究認為注射HCG日血清P升高可能與卵泡發育過程中分泌P產生的累積作用有關[19]。本研究以血清P與獲卵數比值作為指標，旨在探究其對PCOS患者助孕結局的影響和預測作用。經過ROC曲線分析血清P與獲卵數比值對PCOS患者的助孕結局無預測價值，可能由于PCOS患者內分泌紊亂，外源激素刺激募集的卵泡數較多，每個卵泡分泌一定數量的P產生的累積作用導致卵泡末期血清總P水平升高，但平均每個卵泡的P水平沒有升高，進而不影響卵母細胞和胚胎質量[20]，需要增加樣本量，進一步分析。

綜上所述，PCOS患者IVE-ET助孕周期臨床妊娠率受多方面因素的影響，注射HCG日血清P水平增高或過低均影響臨床妊娠率，P增高對臨床妊娠更為不利。不同PCOS患者血清激素水平的變化也存在個體差異性，注射HCG日血清P水平與妊娠結局相關性及其對胚胎著床的影響機制需統一P升高標準后進一步研究。