促進傳統醫學發揮初級衛生保健服務作用相關政策研究

蘇芮 孫鵬 張子雋

摘要：如何利用傳統醫學發揮初級衛生保健作用，達到全民健康覆蓋和人人享有衛生保健等戰略目標，是當前傳統醫學在全球發展面臨的重要議題。世界衛生組織呼吁衛生系統回歸30年前正式發起的初級衛生保健制度，并將全民健康覆蓋列為2014-2019年工作總規劃的總體目標之一，倡導傳統醫學納入初級衛生保健系統，以促進全民健康覆蓋。同時，在回歸“基本衛生保健”制度的新形勢下，我國中醫藥發揮基本衛生保健服務作用積累了豐富經驗，中醫藥服務已被納入國家基本公共衛生服務，基層醫療機構中醫服務能力在良好政策引導下得到明顯提高。

關鍵詞：傳統醫學；世界衛生組織；初級衛生保健；全民健康覆蓋；傳統醫學戰略

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.001

中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）09-0001-04

Abstract： How to use traditional medicine to play the role of primary health care to achieve strategic objectives of universal health coverage and health for all is an important issue for traditional medical development. World Health Organization （WHO） called out that the health system should return to primary health system which was officially launched 30 years ago. “Universal Health Coverage” was list as one of the overall objectives of WHO overall program in 2014-2019. WHO advocated incorporating traditional medicine into primary health care system to promote universal health coverage. At the same time， under the new situation of returning to the “basic health care”， China has accumulated rich experience in incorporating TCM into basic health care system. Chinese medicine service has been successfully incorporated into the national basic public health services in grassroots medical institutions， and Chinese medicine service capacity has also been significantly improved under the guidance of good policy.

Keywords： traditional medicine； World Health Organization； primary health care； universal health coverage； traditional medicine strategy

初級衛生保健是社區內的個人和家庭能夠普遍獲得的基本衛生保健，是人人都應享有的基本人權，也是國家衛生體系的核心組成部分。傳統醫學作為初級衛生保健服務的重要資源，是實現世界衛生組織（WHO）“全民健康覆蓋”目標、“人人享有衛生保健”戰略目標，以及聯合國“千年發展目標”的重要途徑。自20世紀60年代末，WHO開始關注傳統醫學在初級衛生保健中發揮的重要作用，至今，WHO制定了一系列政策以推動傳統醫學發揮初級衛生保健服務作用。我國在利用中醫藥發揮初級衛生保健作用方面擁有豐富的經驗，而在新時期、新形勢下如何利用好中醫藥資源，回歸基本衛生保健制度仍然面臨很多挑戰。筆者通過對WHO相關決議的回顧總結，為我國在新時期如何將中醫藥這一寶貴資源融入“人人享有衛生保健”及“全民健康覆蓋”等相關計劃的戰略研究提供借鑒。

1 世界衛生組織呼吁回歸初級衛生保健

20世紀60年代和70年代，許多發展中國家剛剛獲得獨立，對醫療、教育等方面的需求大大提高，但不同國家、地區之間醫療資源分配嚴重不均衡。農村大部分醫療服務是由教會醫院、診所或由城市醫院提供的巡回醫療服務承擔，大部分人口仍然依靠傳統療法[1]。此時，WHO開始關注傳統醫學的發展。1969年，主題為“發展中國家藥品生產建設”的第22屆世界衛生大會通過WHA22.54決議，認識到傳統醫藥在很多國家被廣泛使用，該領域有可能研發出很有價值的醫藥產品。此后，中國、坦桑尼亞、蘇丹和委內瑞拉向WHO提供了本國基本醫療衛生服務覆蓋農村貧困人口的成功案例[2-3]。1975年，WHO聯合聯合國兒童基金會對9個發展中國家采用傳統醫學滿足基本衛生保健的成功案例進行了調查，并發表了研究報告《替代方法來滿足發展中國家基本健康需求》[4]，第一次提出了初級衛生保健。

1977年5月，針對各國面臨的衛生問題，第30屆世界衛生大會通過了WHO第30.43號決議，提出了“到2000年人人享有衛生保健”（The strategy of health for all by 2000）這一全球性戰略目標。該屆大會還通過了WHA30.49決議——推廣和發展傳統醫學的培訓和研究，認識到發展中國家的初級衛生保健遠遠不能滿足人民需求，有必要有效利用傳統醫學這一重要的衛生資源。敦促成員國政府對本國傳統醫學的應用給予足夠重視，并根據各自衛生系統情況，對其采取適當管理。

1978年9月，WHO、聯合國兒童基金會在哈薩克斯坦首府阿拉木圖召開國際初級衛生保健會議，通過了著名的《阿拉木圖宣言》，明確初級衛生保健是實現“2000年人人享有衛生保健”全球衛生戰略目標的基本途徑；確定了初級衛生保健4個工作目標，即健康促進、預防保健、合理治療及社區康復。《阿拉木圖宣言》強調，人人都有權享受初級衛生保健，也有義務參與衛生保健；并說明初級衛生保健所依靠衛生工作人員包括醫師、護士、助產士、助理人員、社區衛生人員及傳統醫學從業人員，首次倡導將傳統醫學納入初級衛生保健體系。

1987年5月，第40屆世界衛生大會通過WHA40.33決議，主題為“傳統醫學”，認識到傳統醫學在預防、健康促進及治療中扮演重要角色，尤其是發展中國家；并敦促各成員國在初級衛生保健中，盡可能適當使用傳統醫學。

1998年，東南亞地區衛生部長會議倡導在該地區的初級衛生保健實踐中更有效使用傳統醫學。1997年和1999年西太區域衛生部長會議再次重申了對更廣泛使用和發展傳統醫學以改善衛生狀況的支持。

2008年正值《阿拉木圖宣言》發表30周年，也是世界金融危機爆發的第一年。2008年5月24日，第61屆世界衛生大會通過WHA61.21決議，主題為“公共衛生、創新和知識產權全球戰略和行動計劃”，呼吁各國政府、國際組織和其他利益相關方應通力合作，加強創新能力，鼓勵技術轉讓，運用知識產權刺激創新并改善公共衛生，建立可持續的籌資機制，以及建立監測和報告體系等框架。同年10月14日，為紀念《阿拉木圖宣言》，WHO在哈薩克斯坦阿拉木圖市發布了2008年世界衛生報告《初級衛生保健：過去重要，現在更重要》，報告顯示當前衛生保健機會的不公平嚴重程度遠遠超過1978年水平，而衛生保健機會不公平又會危及社會穩定，呼吁衛生系統回歸30年前正式發起的初級衛生保健制度，認為初級衛生保健成本更低，效益更高，是應對不健康生活方式的全球化、迅速城市化及人口老齡化等影響21世紀生活質量三大頑疾的最佳方式，并認為在目前初級衛生保健的方法比以前任何時候都更為適用。

2 “全民健康覆蓋”總體目標的提出

2000年9月，聯合國在紐約聯合國總部舉行了千年首腦會議，189個成員國與會并通過了《千年宣言》，承認衛生具有推動人類發展的巨大潛力，并確定8項“千年發展目標”，其中包括降低兒童死亡率，改善孕產婦保健，與艾滋病、瘧疾和其他疾病作斗爭，以及在發展中國家提供可負擔的基本藥物等多個與衛生相關的重要目標。為到2015年能達到衛生相關的“千年發展目標”，增進健康作為一種減貧戰略，就要確保重要干預措施能夠覆蓋貧困人口，2005年4月7日，以《世衛組織組織法》和《阿拉木圖宣言》為基礎，WHO第58屆世界衛生大會提出“全民健康覆蓋”，并將其定義為“確保所有人都能獲得所需的健康促進、預防、治療、康復和姑息衛生服務，這些衛生服務應質量合格并有效，同時還應確保人們不會因使用這些服務而陷入經濟困難”[5]。此后，WHO又2次發表關于全民健康覆蓋的世界衛生報告，分別為2010年世界衛生報告《衛生系統籌資：實現全民覆蓋的道路》及2013年世界衛生報告《全民健康覆蓋研究》，在新的研究結果基礎上為不同發展階段的國家提供行動綱領，強調科學研究證據在推動全民健康覆蓋取得進展方面的重要作用，呼吁要加強衛生研究。2012年第65屆世界衛生大會上，總干事指出“普及衛生服務是鞏固前一個十年期間所取得收益的最佳方式”。此外，WHO在2014-2019年第十二個工作總規劃中把實現全民健康覆蓋確定為總體目標之一[6]。

3 世界衛生組織倡導傳統醫學納入初級衛生保健系統，以促進全民健康覆蓋

目前，WHO已根據全球傳統醫學發展現狀和面臨的挑戰，分別于2003年和2013年發布了2個傳統醫學全球戰略，將促進傳統醫學發揮初級衛生保健作用及全民健康覆蓋作為重要戰略目標。

2003年5月28日，第56屆世界衛生大會通過WHA56.31決議，主題為“傳統醫學”，歷史上第一個傳統醫學全球戰略在本屆世界衛生大會上獲得通過，即《世衛組織2002-2005年傳統醫學戰略》。該戰略將制定政策，提高安全性、有效性和質量，提高可及性，以及促進合理使用確定為4項主要目標。提出了要修改傳統醫學從業者的培訓規劃，以使其包含初級衛生保健和公共衛生的基本內容。該戰略還敦促成員國實施WHO傳統醫學戰略；酌情制定國家政策法規，根據本國情況將其納入國家衛生保健系統；根據國情將傳統醫學從業者作為初級衛生保健服務的重要資源；要求總干事幫助成員國制定關于傳統醫藥相關的國家政策法規，促進各國之間傳統醫藥政策管理方面的信息交流。

2008年11月7-9日，WHO首次就傳統醫學召開了全球性大會——WHO傳統醫學大會。會議通過了《北京宣言》，確認傳統醫學為初級衛生保健服務的其中一項資源，可以增進初級衛生保健的普及性和可負擔性，并有助于聯合國衛生相關“千年發展目標”的實現，呼吁成員國制定國家政策，將傳統醫學納入國家衛生系統。

2009年5月22日，第62屆世界衛生大會通過WHA62.13決議，主題為“傳統醫學”，確認傳統醫學是初級衛生保健的重要資源，應確保傳統醫學的適當使用，將其作為推動實現“人人享有衛生保健”，以及聯合國與衛生相關的“千年目標”的一項重要內容。敦促成員國考慮通過和實施《北京宣言》；在有安全性、有效性和質量方面證據的情況下，制定國家政策、法規和標準，將傳統醫學納入國家衛生系統；要求總干事就如何將傳統醫學納入衛生系統，尤其促進將傳統醫學用于初級衛生保健（包括健康促進和疾病預防），繼續向各國提供政策指導。

2013年12月，WHO根據2002年以來全球傳統醫學發展面臨的新問題和挑戰，以《北京宣言》為基礎，出版了《世界衛生組織2014-2023年傳統醫學戰略》，對傳統醫學發展的戰略目標進行了更新，明確了今后10年指導傳統醫學部門進一步發展和前進的相關戰略方向和戰略行動。認為把傳統醫學納入國家衛生保健和初級衛生保健，尤其確認和評價相關的戰略和標準，仍然是傳統醫學發展面臨的挑戰。《世界衛生組織2014-2023年傳統醫學戰略》將“把傳統和補充醫學服務納入衛生系統，尤其是初級衛生保健，以促進全民健康覆蓋”列為未來三大戰略目標之一。

2014年1月23日，WHO第134屆執行委員會通過EB134.R9決議，主題為“傳統醫學”，注意到傳統醫學如何納入衛生保健服務仍是其面臨的挑戰之一；敦促成員國將《世界衛生組織2014-2023年傳統醫學戰略》作為國家傳統和補充醫學規劃或工作計劃的基礎。要求總干事協助促進該戰略的實施并繼續向成員國提供政策指導，并說明如何把傳統和補充醫學服務納入國家衛生保健系統。

4 我國中醫藥發揮初級衛生保健服務作用的進展

2007年10月15日，胡錦濤總書記在黨的十七大上的報告首次提出我國到2020年的衛生發展目標是人人享有基本醫療衛生服務[7]，標志著我國將進入世界上實施全民保健的國家行列。2009年3月17日，中共中央、國務院發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）將“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”作為深化醫藥衛生體制改革的總體目標，同時指出“在基層醫療衛生服務中，大力推廣中醫藥適宜技術”。

2011年7月12日，國家中醫藥管理局啟動了基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作，確定全國73個試點地區探索將中醫藥服務逐步列入國家基本公共衛生服務項目。經過一年多的試點完善，國家衛生和計劃生育委員會《關于做好2013年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（衛計生發〔2013〕26號）首次增加了中醫藥項目。自此，中醫藥正式參與了國家基本公共衛生服務。

2016年3月，在第十二屆全國人民代表大會政府工作報告中，李克強總理將“2016年要實現大病保險全覆蓋”“促進醫療資源向基層和農村流動”作為重點工作，要求中央財政將城鄉醫療救助補助資金提高9.6%，達160億元，財政補助由每人每年380元提高到420元；基本公共衛生服務經費財政補助從人均40元提高到45元[8]。2016年6月，國家衛生和計劃生育委員會發布《關于做好2016年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2016〕27號），要求以縣為單位，中醫藥健康管理服務目標人群覆蓋率保持在40%以上，并要求中醫藥行政部門健全對基本公共衛生服務項目的組織管理，加強中醫醫療機構對基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務的指導責任。據統計，截至2015年，全國已有96.93%的社區衛生服務中心、92.97%的鄉鎮衛生院、80.97%的社區衛生服務站、60.28%的村衛生室能提供中醫藥服務，基層醫療衛生機構的中醫診療量占同類機構總診療量的比例達24.22%[9]。2016年11月，國家中醫藥管理局印發了《鄉鎮衛生院 社區衛生服務中心中醫綜合服務區（中醫館）建設指南》（國中醫藥辦醫政發〔2016〕32號），為基層醫療衛生機構中醫館建設提供指導，為基層醫療機構更好開展中醫服務項目提供了保障。2016年12月25日，《中華人民共和國中醫藥法》正式頒布，要求政府舉辦的綜合醫院、婦幼保健機構和有條件的專科醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，應當設置中醫藥科室；縣級以上人民政府應當采取措施，增強社區衛生服務站和村衛生室提供中醫藥服務的能力；縣級以上人民政府應當發展中醫藥預防、保健服務，并按照國家有關規定將其納入基本公共衛生服務項目統籌實施。該法為中醫預防保健服務納入基本公共衛生服務體系提供了法律保障。

5 小結

全民健康覆蓋是實現衛生相關“千年發展目標”的途徑，也是WHO在2014-2019年第12個工作總規劃的總體目標之一。傳統醫學廣泛地與衛生體系，尤其初級衛生保健相結合，有利于“全民健康覆蓋”和“人人享有衛生保健”戰略目標的實現。傳統醫學如何通過發揮初級衛生保健作用促進全民健康覆蓋，是新形勢下傳統醫學面臨的最重大問題之一。當“全民健康覆蓋”計劃包括傳統和補充醫學，就可減輕對衛生系統的壓力并減少費用[6]。所以，越來越多的國家考慮把傳統醫學更全面地納入衛生系統及全民健康覆蓋計劃當中。中國作為傳統醫藥大國，在促進中醫藥發揮初級衛生保健方面具有豐富的經驗，在回歸“基本衛生保健”制度的新形勢下，我國經過了近10年的努力，探索出了中醫藥發揮基本衛生保健服務作用的新途徑，中醫藥服務已成功納入國家基本公共衛生服務，且基層醫療機構中醫服務能力也得到明顯提高。在WHO倡導下，我國制定了一系列國家政策，建立了覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，使中醫藥服務正式納入我國初級衛生保健體系，在基層醫療衛生機構提供廣泛的公共衛生服務。

參考文獻：

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[6] World Health Organization. WHO traditional medicine strategy：2014-2023[EB/OL].[2013-12-24].http：//apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/92455/1/9789241506090_eng.pdf.

[7] 新華網.胡錦濤在黨的十七大上的報告[EB/OL].[2007-10-24]. http：//news.xinhuanet.com/newscenter/2007-10/24/content_6938568. htm.

[8] 中央政府網.李克強作政府工作報告[EB/OL].[2016-03-05].http：// www.gov.cn/guowuyuan/2016-03/05/content_5049372.htm.

[9] 王君平.社區衛生服務中心97%可提供中醫[N].人民日報， 2016-10-20（15）.

（收稿日期：2017-02-22）

（修回日期：2017-03-17；編輯：梅智勝）