奧馬哈系統(tǒng)管理模式在維持性血液透析老年患者中的應(yīng)用

趙文芳

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610100）

0 引言

血液透析在臨床中是用于治療急慢性腎功能衰竭患者的主要治療方式之一，屬于腎臟替代療法，目前，如何改善維持性血液透析患者的健康問題是廣大學(xué)者以及政府人員等非常重視的問題[1]。奧馬哈系統(tǒng)是由美國探訪護士協(xié)會相關(guān)工作人員開發(fā)出來的，不僅在社區(qū)護理中發(fā)揮著重要作用，更是有利于居家訪視等多個領(lǐng)域[2]。本文選擇在2017年8月至2018年8月到我院接受維持性血液透析的老年患者72例，其在常規(guī)護理方式的基礎(chǔ)上實施奧馬哈系統(tǒng)管理模式，探討此模式的應(yīng)用價值，具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2017年8月至2018年8月到我院接受維持性血液透析的老年患者72例，其中男性48例，女性24例，年齡60～89歲，平均（70.3±4.1）歲，透析時間11～158個月，平均（57.4±10.6）個月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不低于60歲；（2）維持性血液透析時間不少于半年；（3）均自愿簽署知情同意書；（4）病情較為穩(wěn)定，且具有一定程度的學(xué)習(xí)功能。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有聽力功能障礙、心理功能障礙患者；（2）近期需要行大項手術(shù)者；（3）伴有嚴(yán)重病殘者。

1.2 護理方法

所選擇的研究對象均接受藥物指導(dǎo)、飲食干預(yù)、動靜脈內(nèi)瘺護理、心理指導(dǎo)、健康教育等常規(guī)護理措施，且在此基礎(chǔ)上應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)管理模式，主要內(nèi)容包括：（1）組建個案管理小組。個案管理小組由臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)生、血液透析專科護士共同組成[3]。（2）建檔評估。為每位患者制定個人的檔案資料庫，其檔案需要包括性別、年齡等基本情況以及透析情況追蹤表、用藥追蹤表、透析是否充分評估表等，并選擇《基于奧馬哈系統(tǒng)的血液透析患者個案評估表》，此表的縱軸以及橫軸分別為：時間、護理問題的具體條目，其中包含四個模塊：生理問題、健康相關(guān)行為、社會心理以及環(huán)境，而每一個模塊又分別對應(yīng)有消化、循環(huán)以及營養(yǎng)等問題，共30個。（3）干預(yù)措施。a.將個案管理思想作為指導(dǎo)思想，并將奧馬哈系統(tǒng)中的內(nèi)容作為框架，參考《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等相關(guān)內(nèi)容，并制作成將奧馬哈系統(tǒng)管理模式作為基礎(chǔ)的患者血液透析自我管理手冊，然后由腎內(nèi)科臨床經(jīng)驗豐富的專家進行審閱以及修改，確保其合理性以及科學(xué)性，手冊中的內(nèi)容需要包括容量控制以及合理飲食、內(nèi)瘺護理、導(dǎo)管護理、用藥指導(dǎo)（相關(guān)知識）、飲食干預(yù)、如何有效調(diào)節(jié)心理等。b.分析每位患者的個案中所存在的問題，然后同奧馬哈干預(yù)子系統(tǒng)進行對應(yīng)，然后實施科學(xué)的干預(yù)措施。如果患者治療依從性不佳，導(dǎo)致出現(xiàn)高血磷，則需要多同患者進行交流，給予其鼓勵，還可以讓其同治療得到較大改善的病友進行交流，從而充分發(fā)揮病友榜樣作用，讓其明確高血磷可能會帶來的危害，告知家屬哪些是常見的高磷食材，在日常生活中盡可能避免使用，以便及時監(jiān)督以及糾正。c.如果存在個別個案的行動不是特別方便，門診隨訪情況較差，則需要實施監(jiān)督，對其執(zhí)行情況進行干預(yù)，并告知患者及其家屬我國相關(guān)的幫扶政策、醫(yī)保政策、社區(qū)衛(wèi)生保健資源等情況，指導(dǎo)并幫助其對補助進行申請，還可有效利用心理學(xué)方法（動機性訪談等方式）對患者心理狀況進行干預(yù)，消除內(nèi)心所存在的負(fù)面情緒，并幫助其成為病情的自我管理人員。

1.3 評判指標(biāo)

1.3.1 效果評價

在護理干預(yù)前后選擇李克特式等級量表對每位患者的狀況、行為以及認(rèn)知情況進行評分，便于對其健康問題有著充分的了解，以及制定出有效的解決措施。

1.3.2 奧馬哈系統(tǒng)結(jié)局評價量表

選擇Kerr MJ[4]等學(xué)者設(shè)計奧馬哈系統(tǒng)結(jié)局評價量表，此量表經(jīng)過實驗驗證，其克朗巴哈系數(shù)良好，且為0.926，0.879是內(nèi)部一致性系數(shù)，信度測量結(jié)果為0.903，代表信效度佳。每一個條目的評分范圍1～5分，如果得分越高，則代表身體狀況越好。

1.3.3 透析充分性指標(biāo)情況

對每位患者透析前后的血液樣本進行研究，便于獲取尿素氮指標(biāo)水平，然后計算尿素清除指數(shù)、尿素下降率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次課題選擇SPSS 19.0分析研究所得出的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以及計量資料分別選擇χ2比較、t檢驗，在P＜0.05的時候代表差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者所出現(xiàn)的護理問題情況分析

患者干預(yù)前后所出現(xiàn)的護理問題情況，詳見表1。

2.2 干預(yù)前后護理問題結(jié)局評價比較

經(jīng)過奧馬哈系統(tǒng)管理模式干預(yù)后，患者的護理問題得到了較大的改善（P＜0.05），詳見表2。

2.3 干預(yù)前后透析充分性情況比較

經(jīng)過奧馬哈系統(tǒng)管理模式干預(yù)后，患者透析充分性更加理想（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

經(jīng)過本次研究，顯示維持性血液透析患者在其生理領(lǐng)域當(dāng)中，疼痛、循環(huán)、消化/水合等是最為常見的護理問題；在健康相關(guān)行為領(lǐng)域當(dāng)中，營養(yǎng)是最為常見的護理問題；在社會心理領(lǐng)域中，精神健康是最為常見的護理問題；在環(huán)境領(lǐng)域當(dāng)中，最為常見的問題是收入[5-6]。生理領(lǐng)域護理問題：患者多伴有疼痛感，且在動靜脈內(nèi)瘺穿刺處、頭部、關(guān)節(jié)部位，大多會伴有惡心嘔吐、食欲不佳等問題，分析是由于透析不夠充分，或者攝入生冷食物之間存在緊密關(guān)系；健康相關(guān)行為領(lǐng)域：營養(yǎng)不良所占比重大，主要表現(xiàn)為營養(yǎng)相關(guān)的生活指標(biāo)異常、體質(zhì)量指數(shù)過低等；社會心理領(lǐng)域：多見的有焦慮以及抑郁情緒。這些結(jié)果均提示持續(xù)性血液透析患者在心理、生理、社會等方面存在護理問題，醫(yī)護人員需要對生理、心理問題引起同等的重視[7-9]。

表1 干預(yù)前后患者所出現(xiàn)的護理問題情況分析[n(%), n=72]

表2 干預(yù)前后護理問題結(jié)局評價對比（, n=72）

表2 干預(yù)前后護理問題結(jié)局評價對比（, n=72）

消化/水合干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P認(rèn)知 2.30±0.83 4.09±0.67 14.239 0.000 2.19±0.95 3.99±0.85 11.982 0.000行為 1.78±0.66 3.89±0.72 18.331 0.000 1.87±0.85 3.80±0.75 14.447 0.000狀況 1.85±0.75 3.76±0.79 14.878 0.000 1.99±0.81 4.05±0.82 15.165 0.000項目 疼痛

續(xù)表2

表3 干預(yù)前后透析充分性情況對比（, n=72）

表3 干預(yù)前后透析充分性情況對比（, n=72）

?

個案管理在臨床中其實也是一個合作的過程，里面包含了評估、制定計劃、實施計劃、監(jiān)督以及評價等多個步驟，團隊成員之間可以通過互相交流，對資源進行選擇等，方可滿足每位患者自身的不同健康需求[10-11]。奧馬哈系統(tǒng)實質(zhì)上是一個是簡化了的護理程序，能夠?qū)颊叩牟∏檫M行全面的評估，然后實施護理干預(yù)措施，可實現(xiàn)量化護理問題等[12-13]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)管理模式后能夠改善此類患者的護理結(jié)局，患者的護理問題得到了較大的改善，且透析充分性更加理想，差異顯著，提示此模式對生存質(zhì)量以及生存率均有著積極的影響，但是本研究仍然存在一些不足的地方，例如對患者的干預(yù)時間較短，因此關(guān)于遠(yuǎn)期結(jié)局的指標(biāo)效果仍然存在不明確的地方；沒有獲得對于水電解質(zhì)平衡等其他指標(biāo)的影響情況[14-15]。

綜上所述，對于行維持性血液透析的老年患者，在常規(guī)護理方式基礎(chǔ)上應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)管理模式的效果理想，能夠有效改善護理問題，并增加透析充分性，在臨床中的意義重大。