高膽紅素血癥在急性化膿壞疽性闌尾炎中的預(yù)測價值

陶紅發(fā) 趙 坤 肖 勇 張 超 葉元禮 任鵬真 何小宇

深圳市松崗人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳 518105

急性化膿壞疽性闌尾炎是需行急診闌尾切除的主要指征，但目前仍缺乏比較敏感的術(shù)前診斷和鑒別指標(biāo)。一方面，引起右下腹痛的其他疾病，如右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性盲腸憩室炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性右側(cè)輸卵管炎等，常與急性闌尾炎的診斷混淆；另一方面，延誤急性闌尾炎的診斷，闌尾穿孔和并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，這在老年人、兒童和孕婦中尤為常見。既往通過白細(xì)胞（WBC）計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等實驗室檢查都未能達(dá)到及時而準(zhǔn)確地診斷急性化膿壞疽性闌尾炎[1]，傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡探查增加了不必要的手術(shù)治療。有研究顯示，高膽紅素血癥可以有效地預(yù)測穿孔性闌尾炎[2]，但在化膿壞疽性闌尾炎中還沒有明確的診斷效果和評價。本研究通過回顧性分析評估高膽紅素血癥預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2018年1月本院收治的226例急性闌尾炎患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后病理將226例患者分為單純性闌尾炎組（51例）、急性化膿壞疽性闌尾炎組（129例）和穿孔性闌尾炎組（46例）。單純性闌尾炎組中，男 37 例、女 14 例；平均（25.6±7.2）歲。急性化膿壞疽性闌尾炎組中，男98例、女分31例；平均（26.5±7.4）歲。穿孔性闌尾炎組中，男 30例、女 16例；平均（27.1±7.5）歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②闌尾切除術(shù)后病理確診為闌尾炎；③所有參與本次研究患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝膽胰病史；②未行肝功能檢查和闌尾膿腫者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前評估行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血電解質(zhì)、尿常規(guī)、胸腹部X線片和心電圖等檢查，疾病診斷依據(jù)臨床體征、血尿常規(guī)、腹部B超和Alavrdo得分情況確定。手術(shù)治療為傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 術(shù)前血清總膽紅素（TBil）＞17.1 μmol/L 則診斷為高膽紅素血癥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、Alvardo得分（＜4分為非闌尾炎的可能性高；5～8分，闌尾炎可疑，需進(jìn)行進(jìn)一步檢查；＞8分，可診斷為闌尾炎。得分越高，闌尾炎的可能性就越大。 ）及腹痛時間、WBC計數(shù)、TBil、CRP水平。

依據(jù)受試者工作曲線（ROC）計算并確定WBC、TBil、CRP 水平和 Alvardo得分的最優(yōu)截斷值（cut-off），并確定這些指標(biāo)相關(guān)的ROC曲線下面積、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析、秩和檢驗（U）；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者高膽紅素血癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

單純性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者高膽紅素血癥發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 三組患者腹痛時間、住院時間、Alvardo得分的比較

三組患者的腹痛時間、術(shù)后住院時間、Alvardo得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單純性闌尾炎組腹痛時間、術(shù)后住院時間均短于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），Alvardo得分低于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組腹痛時間、術(shù)后住院時間短于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），Alvardo得分低于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）（表2）。

2.3 三組患者 WBC、TBil、CRP水平的比較

三組患者的WBC、TBil、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單純性闌尾炎組 WBC、TBil、CRP水平均低于急性化膿壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組WBC、TBil、CRP 水平低于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）（表3）。

表2 三組患者腹痛時間、住院時間、Alvardo得分的比較（±s）

表2 三組患者腹痛時間、住院時間、Alvardo得分的比較（±s）

組別 腹痛時間（h）單純性闌尾炎組化膿性壞疽性闌尾炎組穿孔性闌尾炎組U值P值t單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值t單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值t化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值8.7±2.9 21.1±6.8 36.5±8.2 42.64＜0.05 12.562＜0.05 22.699＜0.05 12.472＜0.05住院時間（d）Alvardo得分（分）3.5±1.4 4.7±1.3 5.5±1.5 5.97＜0.05 5.459＜0.05 6.792＜0.05 3.438＜0.05 6.2±2.1 7.4±1.9 8.1±1.5 7.41＜0.05 3.705＜0.05 5.077＜0.05 2.259＜0.05

表3 三組患者 WBC、TBil、CRP水平的比較（±s）

表3 三組患者 WBC、TBil、CRP水平的比較（±s）

組別 WBC（×109/L）單純性闌尾炎組化膿性壞疽性闌尾炎組穿孔性闌尾炎組U值P值t單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與化膿性壞疽性闌尾炎組比較值t單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 單純性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值t化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值P 化膿性壞疽性闌尾炎組與穿孔性闌尾炎組比較值1.1±0.4 1.3±0.5 1.5±0.5 2.61＜0.05 2.551＜0.05 4.370＜0.05 2.329＜0.05 TBil（μmol/L）15.2±3.6 22.8±11.4 30.7±13.8 4.84＜0.05 4.663＜0.05 7.739＜0.05 3.811＜0.05 CRP（mg/L）105.3±27.6 159.7±34.4 171.1±25.8 34.51＜0.05 10.078＜0.05 12.091＜0.05 2.050＜0.05

2.4 TBil、WBC、CRP水平和Alvardo得分預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度、特異度的比較

在急性闌尾炎中，當(dāng)TBil取最優(yōu)截斷值21.3 μmol/L時，急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度為89.5%，特異度為91.6%，PPV為85.7%，NPV為93.8%，其預(yù)測診斷價值明顯高于敏感度和特異度明顯高于WBC、CRP 水平和 Alavrdo得分（P＜0.05）（表4）。

表4 WBC、TBil、CRP水平和Alvardo得分預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度、特異度的比較

3 討論

急性闌尾炎導(dǎo)致高膽紅素血癥的機(jī)制目前認(rèn)為有以下兩種情況：①大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌感染常導(dǎo)致溶血增加，因此，表現(xiàn)為膽紅素以間接膽紅素升高為主；②細(xì)菌內(nèi)毒素導(dǎo)致肝臟對膽紅素攝取減少，同時也減少了毛細(xì)膽管對膽汁的分泌作用[3]。感染時細(xì)胞炎癥因子分泌增加，炎癥因子可以降低膽鹽的轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致膽汁淤積而升高血清膽紅素水平。急性闌尾炎多數(shù)以大腸埃希菌感染為主，隨著炎癥程度的加劇，闌尾腔內(nèi)壓明顯升高，細(xì)菌和內(nèi)毒素通過腸系膜-門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，導(dǎo)致輕度溶血和膽汁分泌減少而使血清膽紅素水平明顯升高，且急性闌尾炎時的高膽紅素血癥水平與闌尾炎的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，即感染越重、時間越長，血清膽紅素水平升高就越明顯[4]。其他疾病導(dǎo)致的右下腹感染，一方面缺乏闌尾類似腔內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，另一方面有些感染性疾病如急性輸卵管炎的細(xì)菌不經(jīng)門靜脈引流，因此，導(dǎo)致高膽紅素血癥的概率較低[5]。有研究顯示[6-8]，無論是穿孔性闌尾炎還是急性化膿性壞疽性闌尾炎或單純性闌尾炎，3種病理類型的血清轉(zhuǎn)氨酶水平基本正常并無明顯差異，診斷預(yù)測的敏感度和特異度均較低。因此，急性闌尾炎所致的高膽紅素血癥并沒有同時伴隨肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高，當(dāng)診斷急性闌尾炎合并肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高時要排除其他疾病存在的可能。

目前，影像學(xué)診斷技術(shù)如B超和CT的發(fā)展已經(jīng)減少了急性闌尾炎誤診的發(fā)生。有研究提示，B超檢查診斷急性闌尾炎的敏感度為85%，特異度為92%[9]，這對兒童和孕婦尤為適用。CT檢查則進(jìn)一步克服了B超的不足，診斷急性闌尾炎的敏感度達(dá)到91%，特異度為94%[10]。CT檢查對孕婦并不適用，另一方面會延長急性闌尾炎的診斷時間，并增加治療費用。因此，利用實驗室檢查確診急性闌尾炎是最簡單、安全的方法，并且適合所有的人群。既往通過WBC、CRP和降鈣素原（PCT）等實驗室檢查手段來確診急性闌尾炎，盡管敏感度較高，但特異性均較低，影響了其診斷效能[11]。本研究結(jié)果提示，三組患者的高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、WBC、TBil、CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），單純性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、Alvardo得分、WBC、TBil、CRP水平低于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），腹痛時間、術(shù)后住院時間短于化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組及穿孔性闌尾炎組高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；化膿性壞疽性闌尾炎組腹痛時間、術(shù)后住院時間短于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05），Al-vardo 得分、WBC、TBil、CRP 水平低于穿孔性闌尾炎組（P＜0.05）。其研究結(jié)果數(shù)據(jù)也提示高膽紅素血癥發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腹痛時間、術(shù)后住院時間、Alvardo得分、WBC、TBil、CRP水平等均可在一定程度上反應(yīng)急性化膿壞疽性闌尾炎的病情，具有一定的預(yù)測價值。而本研究則對上述指標(biāo)進(jìn)行較為全面的驗證。本研究顯示，急性化膿壞疽性闌尾炎有較高的高膽紅素血癥發(fā)生率（86.0%），穿孔性闌尾炎有更高的發(fā)生率 （89.1%），單純性闌尾炎的發(fā)生率明顯較低（11.8%）。 當(dāng)血清膽紅素水平＞21.3 μmol/L 時，則預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的敏感度和特異度分別為89.5%和91.6%，陽性預(yù)測值85.7%，陰性預(yù)測值為93.8%。WBC和CRP無論是敏感性，還是特異度均較高膽紅素血癥低，甚至低于以臨床癥狀和體征為主的Alvardo得分。有研究顯示，高膽紅素血癥對急性化膿性闌尾炎并無預(yù)測價值[12]。然而進(jìn)一步的分析提示，這些研究中有20%～30%的陰性探查率，即闌尾無炎癥改變，加之單純性闌尾炎，則構(gòu)成比超過60%，而化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎相對少見，導(dǎo)致高膽紅素血癥的預(yù)測價值較低[13]。從本研究的急性闌尾炎病理類型構(gòu)成比來看，比較符合實際臨床的診斷規(guī)律。也有研究通過膽紅素聯(lián)合CRP或WBC診斷預(yù)測急性闌尾炎，但并未明顯提高診斷價值[14]。值得注意的是，盡管高膽紅素血癥可以較好地預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎或穿孔性闌尾炎，但B超檢查仍不可獲缺，兩者聯(lián)合診斷可明顯降低急性化膿壞疽性和穿孔性闌尾炎的誤診率，從而減少急性闌尾炎患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，高膽紅素血癥具有較好的預(yù)測急性化膿壞疽性闌尾炎的診斷價值。但本研究的病例數(shù)據(jù)較少，且未單中心研究，關(guān)于高膽紅素血癥在急性化膿性闌尾炎中的診斷價值仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。