去骨瓣減壓治療雙側顱腦損傷的臨床效果

吳 瓊 熊小兵 黎小紅 張杰輝

1.江西省宜豐縣人民醫院外四科，江西宜豐 336300；2.江西省宜豐縣人民醫院外一科，江西宜豐 336300

雙側顱腦損傷是常見的一種顱腦損傷類型，多為高空墜落、交通事故等外傷所致[1]。正常情況下顱腦在受傷數小時內即可出現腦水腫和顱內高壓，而雙側顱腦損傷患者的顱內壓升高更為迅速，腦灌注壓快速下降，腦組織缺血缺氧造成神經細胞變性壞死，引發意識障礙、肢體障礙，隨著病情進展，遲發性的腦血腫使的兩側大腦半球壓力不均衡，發生腦中線移位、腦疝、甚至死亡等嚴重后果[2-3]。雙側顱腦損傷具有較高的致死率和致殘率，需要及時采用手術減壓，以控制顱內高壓進展帶來不可逆的嚴重損傷[4]。單側標準外傷大骨瓣減壓術是臨床常用的減壓術式，具有較好的減壓效果，但是單側標準外傷大骨瓣減壓術無法解決骨窗下邊緣不理想、骨窗面積較小等問題，而且雙側顱腦損傷常伴有嚴重的腦挫裂傷腦腫脹，單側開顱術時可能會發生急性腦膨出等并發癥，術中處理困難[5]。去骨瓣減壓術是近年來神經外科新興一種的治療雙側顱腦損傷的方法。它通過去除兩側的額顳頂顱骨骨瓣，以擴大顱內腔容積，為腦組織膨脹提供足夠空間，能快速降低顱內壓力，減輕腦組織受壓程度[6]。本研究選取我院收治的40例雙側顱腦損傷患者作為研究對象，探究去骨瓣減壓治療在雙側顱腦損傷中的應用效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2017年12月我院收治的40例雙側顱腦損傷患者作為研究對象，其中男25例，女15 例；年齡 15～80 歲，平均（43.7±5.8）歲；格拉斯哥預后（GCS）評分（6.45±1.26）分；受傷至就診時間（3.5±0.7）h；致傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷15例，重物砸傷7例。按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組各20例。對照組中，男13例，女7例；年齡 15～80 歲，平均（43.5±5.6）歲；GCS 評分（6.41±1.24）分；受傷至就診時間（3.4±0.6）h；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例。研究組中，男12 例，女 8 例；年齡 16～78 歲，平均（43.9±5.9）歲；GCS評分（6.49±1.28）分；受傷至就診時間（3.6±0.8）h；致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例。兩組患者的年齡、性別、病情、受傷時間以及致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

所有患者均有明確的頭部外傷，存在意識障礙、瞳孔變化等臨床癥狀，CT檢查可見雙側大腦不對稱挫裂傷、顱內出血、硬腦膜下血腫以及腦內血腫。臨床診斷符合中國創傷外科學會制定的相關診斷標準。GCS評分≤8分。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病以及凝血功能異常的患者。

1.3 治療方法

兩組患者在入院后均完善CT、磁共振等檢查，進行術前評估，并根據患者情況及時給予止血、抗休克、氣管插管等術前處理。對照組患者采用單側標準外傷大骨瓣減壓法治療，切開頭皮，于重傷側作1個12 cm×12 cm的骨窗，注意骨窗位置應盡量低至中顱窩底，打開側裂池使血腫液流出，清除血腫組織和失活壞死的腦部組織，然后采用減張縫合術縫合顳肌筋膜和硬腦膜。研究組患者采用去骨瓣減壓治療，先在顱內壓高側由顴弓上耳屏至中線旁1.5 cm處做1個骨窗行去骨瓣減壓，骨窗的面積控制在11 cm×10 cm～15 cm×12 cm，另一側則即刻行小骨瓣減壓治療，據顱內壓情況調節骨瓣大小，兩側骨瓣都應盡量咬至顱中窩底，并在顱骨頂部留出3～5 cm的骨橋，然后有效清除血腫和壞死腦組織，最后同樣采用減張縫合術進行縫合。兩組患者在術后均給予亞低溫治療、控制血糖、糾正水電解質紊亂等常規處理措施，后期給予高壓氧、針灸和理療等康復治療。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的治療效果及術后并發癥發生率。待患者治療3個月后，比較兩組患者的臨床療效，療效評價根據GCS評分標準[7]分為恢復良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存以及死亡5個等級，其中患者在手術治療后恢復較好，GCS評分為5分屬于恢復良好；患者在手術治療后有殘疾，但能獨立生活，GCS評分為4分屬于中度殘疾；患者在術后需要人照顧才能正常生活，GCS評分為3分屬于重度殘疾；患者在手術治療后伴隨著睡眠，清醒周期，眼睛能睜開，GCS評分為2分視為植物生存；患者死亡，GCS評分為1分。總有效率=（恢復良好+中度殘疾）例數/總例數×100%。術后并發癥包括急性腦膨出、切口疝等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

研究組患者的治療總有效率為80.00%，高于對照組的 60.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較

研究組患者急性腦膨出、切口疝等術后并發癥的發生率為20.00%，低于對照組的55.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術并發癥的比較

3 討論

雙側顱腦損傷患者由于顱內壓的持續升高，腦組織受壓后會導致不可逆性的缺血性壞死，引發意識障礙，而且隨著病情的進展，還可能引發全腦的繼發性損傷[8]。統計數據研究顯示，一旦發生腦干損傷，患者的病死率將高達50%[9]。因此需要盡早對患者進行手術治療，降低顱內壓，減輕腦損傷，以保證患者的生命安全和良好預后。外科手術治療主要是通過去除顱蓋骨的骨瓣來降低顱內壓，擴大顱內容積，解放受壓的腦組織[10]。研究證實，單側標準外傷大骨瓣減壓術與雙側去骨瓣減壓術均能有效擴大顱內容積，且去骨瓣面積越大，顱腔容積增加越多，對于降低顱內壓，提高腦灌注壓均有確切的療效[11]。但是由于血管運動中樞受損，術中剪開硬腦開骨窗清除血腫后，腦血管外壓力突然消失，引發腦血管擴張可能導致急性腦膨出的發生，而單側標準外傷大骨瓣減壓術時，手術單側的減壓清除血腫，兩側壓力差增大，可能會使另一側引起腦擺動，造成腦干移位，引發大腦鐮疝，促使腦組織從術側的減壓窗中膨出，對于膨出部分的腦組織需要切除，這不僅延長了手術時間，也會加重繼發性腦損傷，嚴重的甚至造成患者術中死亡[12]。而雙側去骨瓣減壓術在對重傷側腦組織先減壓，然后立即行對側減壓術，一方面能迅速為擴大顱內容積，為腦組織提供更大的緩沖空間，降低顱內壓，改善腦組織血運循環狀況，從而減少缺血缺氧以及缺血-再灌注對腦組織的損傷，有效改善患者預后，提高手術治療效果[13]，另一方面兩側去骨瓣能有效消除兩側顱內壓差，減少術中或遲發性血腫引起的腦膨出，減少術后相關后遺癥的發生率[14]。本研究結果提示，研究組患者的治療總有效率為80.00%，高于對照組的60.00%，差異有統計學意義（P<0.05），且研究組患者急性腦膨出、切口疝等術后并發癥的發生率為20.00%，低于對照組的55.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。該研究結果與國內張姍姍[15]的研究結論一致，表明雙側去骨瓣壓開顱術能提高臨床治療效果，并減少手術并發癥。不過在臨床應用中，若一旦發生首側硬腦膜張力較高現象時，應立即行另一側開顱去骨瓣術，并迅速打開硬腦膜，以避免顱內減壓后出現遲發性血腫引發單側急性腦膨出[16-20]。

綜上所述，應用去骨瓣減壓術治療雙側顱腦損傷的效果顯著，能夠提高臨床治療有效率，減少急性腦膨出和切口疝等相關并發癥的發生，有效改善患者預后，值得臨床應用。