以需求為導向，加強醫學模擬教學內涵建設
——訪北京大學人民醫院姜冠潮教授

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘 鋒

姜冠潮教授在作學術報告

以 “醫學模擬教育·聚力內涵發展”為主題的“第三屆中國醫學模擬教育會議”，2018年7月14日至15日在北京舉行。本次會議由中國醫藥教育協會主辦，北京大學人民醫院、中國醫藥教育協會醫學模擬教育專委會聯合承辦，來自全國220家醫療及相關機構的600余名代表到會。多位中外專家學者和與會代表就中國醫學模擬教育現狀和未來發展思路、醫學模擬教育課程設計、考評體系建設、師資培養等展開深入研討。

北京大學人民醫院胸外科教授、教育處處長、臨床能力培訓中心主任姜冠潮教授在接受采訪時表示，以醫學模擬教學為代表的現代醫學教育技術，有力地促進了醫學教育改革發展。模擬教學已成為理論教學與實踐教學的橋梁，是醫療安全和質量保障的關鍵步驟之一。我國醫學模擬教學近年來得到廣泛開展，但在模擬中心運行管理、教學課程內容創新等內涵建設方面還有待進一步提高。

理論與臨床實踐的橋梁

姜冠潮教授首先介紹說，醫學模擬教學是指利用各種技術手段模擬臨床場景，為學員提供一個安全、可重復的學習環境，幫助學員提升各種臨床能力。作為理論教學與實踐教學的橋梁，醫學模擬教學是醫學人才培養的一個重要手段。醫學模擬教學可為學員提供一個安全的學習環境，讓學員在允許犯錯的環境中學習成長；醫學模擬教學可隨時提供豐富、規范一致的學習訓練素材，解決臨床教學資源不足問題和考核標準化難題；醫學模擬教學縮短了學員的臨床實踐學習曲線，提高了醫療質量和醫療安全性。

姜冠潮教授介紹，醫學模擬教學常用的模擬技術主要分為以下幾類：一是簡單任務訓練器，即日常教學培訓中應用的各種簡單模型，如靜脈穿刺輸液技術等，旨在訓練學員對基本操作技能和操作流程的掌握及熟練度等。二是計算機模擬病例，通過人機會話訓練學員對疾病的臨床思維能力和臨床診療能力。三是標準化病人，用于問診訓練和醫患溝通訓練；由于面對的是真實的人，因此在人文關懷等方面的訓練更真實。四是虛擬仿真器，如腹腔鏡虛擬仿真器、胃腸鏡虛擬仿真器等，目前主要用于一些專科操作技能能力訓練，通過使用VR、AR等技術，不僅在視覺上更加逼真，同時配合一定程度的力反饋，令學員“身臨其鏡”。五是高端模擬人，使用基于計算機驅動的帶有生命體征的模擬人并結合各種病例，訓練學員的團隊合作能力、領導力、臨床思維、溝通能力等。六是動物試驗，常用于外科手術的培訓如兔闌尾切除術、犬腸吻合術以及一些大動物試驗等。

姜冠潮教授說，醫學模擬可用于教學、考核評價、科學研究和系統整合。教學和考核評價是目前醫學模擬應用的主體，尤其是在醫學院校教育和畢業后教育階段，醫學模擬技術已經開始較好地融入了整個教學活動中，我國多數醫學模擬中心都常規開設有一定數量的教學培訓課程，已成為理論教學與實踐教學的橋梁和醫學人才培養的必須環節。由于模擬技術可重復、一致性好、易實施，在各級醫師能力評價方面也發揮了很好的作用，如醫學生、住院醫師的不同階段的考試，醫師各種資質認定和各種技術準入等方面，都應用了大量醫學模擬技術。科學研究也是醫學模擬的一項重要應用，可以作為一種手段，探索和研究診療過程中是否存在醫療流程缺陷，也可以把模擬本身作為研究目標進行不斷研發改進，進一步提高醫學模擬教學效果。系統整合是醫學模擬的發展方向，未來將在各種自然災害防治、醫療流程改進方面發揮重要作用。

醫學模擬教育發展迅速

姜冠潮教授介紹，近年來國內外醫學模擬技術和應用發展迅速。發達國家醫學模擬教學已步入成熟階段，通過醫學模擬教育強化了醫師培訓，在提升醫務人員能力、提高患者安全和降低醫療風險方面發揮了積極的促進作用；同時，為促進醫學模擬教育標準化與規范化，許多國家紛紛建立了本國的醫學模擬學會組織，通過學會制定規范標準，加強交流，傳播新知識新理念，有力推動并規范了醫學模擬教育的發展。目前世界上影響力較大的醫學模擬教育學會有兩個，一個是國際醫學模擬學會(SSH)，其主辦的每年一屆的世界醫學模擬會議（IMSH），是目前規模最大的醫學模擬教育會議，另一個是歐洲醫學模擬協會（SESAM)。此外，加拿大、澳大利亞、新西蘭、新加坡、日本、韓國以及亞太地區等也都成立了自己的醫學模擬教育學會。

姜冠潮教授接著說，我國現代醫學模擬教學雖然起步較晚，但由于國家較為重視，近年來得到快速發展，全國幾乎所有的住培基地、大學附屬醫院都建有模擬教學中心，虛擬仿真訓練器、計算機模擬等多種模擬技術得到廣泛應用。在住院醫師規范化培訓結業考核中，對于臨床技能的考核已引入模擬技術；在臨床醫學專業本科教學認證考察中，也將模擬中心建設使用情況作為考察內容之一；國家醫學考試中心在醫師資格考試中，將模擬手段用于評價臨床技能，國家政策支持與積極的評價導向極大地推動了我國醫學模擬教學發展。中國醫藥教育協會醫學模擬教育專業委員會等多個專業學術組織相繼成立。專委會受委托協助組織“國際醫學模擬協會現場考察認證專家培訓會”，深入解讀模擬機構認證標準；受國家醫學考試中心委托，開展模擬技術在專科醫師資格考核實踐技能考試中的應用研究，目前已進入了實證研究。近年來，醫學模擬學術交流日漸頻繁，相關學術會議每年有10場至12場。中國醫學模擬教育會議“已成為國內規模最大的醫學模擬交流平臺；同時，我國模擬教育團隊的教學師資力量不斷增加，醫學模擬教學器具生產廠家也由10年前的3家至4家，發展到目前的40家至50家，產品種類不斷增多，進一步滿足了醫學模擬教學的需求。

姜冠潮教授同時指出，在醫學模擬技術應用日益廣泛和快速發展的同時，我們應當清醒地看到還存在一些亟待解決的問題，重形式建設、輕內涵發展是當前國內醫學模擬中心建設的主要問題。內涵建設不足主要表現在，一是模擬中心規模大、設備全，但缺少科學管理，使用效率低下，多注重硬件環境和模式建設，實質內容發展欠缺；二是課程內容游離于傳統課程體系之外，沒有整合到傳統教學體系中，沒有建立考核認證制度，多是為了模擬教學而開展模擬教學，導致模擬培訓缺乏生命力；三是培訓內容多是以基本操作技能為主，對學員臨床思維、溝通交流等臨床能力培養不足；四是師資力量不足，教學效果有待客觀評價。

為探索我國醫學模擬中的發展模式和基本要求，姜冠潮教授等調研了我國230所醫學模擬中心的基本情況，覆蓋全國23個省、4個直轄市、5個自治區，共計80個市，問卷的25個問題覆蓋了目前醫學模擬教學的主要問題。在問卷調查的基礎上，組織專家制定了我國醫學模擬中心建設標準專家共識（2017），標準涉及目標宗旨、組織管理、教學資源、師資隊伍、內部質控、教學活動、考核活動、科研活動、持續發展等9個領域，包括33項基本要求，38項發展要求，為今后模擬中心建設和發展提供了參考和借鑒。

醫學模擬教學應以需求為導向

姜冠潮教授說，高端設備和大空間不等于好的醫學模擬教學，能夠達到教學目標的模擬才是好的醫學模擬，加強醫學模擬教學內涵建設要堅持以需求為導向。

姜冠潮教授說，醫學模擬教學的定位應該是理論教學與床旁實踐教學的橋梁，教學的目的是解決部分臨床醫療資源不足和提高醫療安全，一方面不能夸大模擬醫學教學的作用或將其替代床旁實踐，把傳統臨床見習、實習課全部搬到醫學模擬中心來完成；另一方面也要重視模擬教學作用，靜脈穿刺等有創診治技術如果在沒有掌握基本要點、流程和規范操作的情況下直接臨床操作，有可能造成對病人的傷害。模擬教學的初步目的是提高學員各種臨床能力和技巧，更高層次的目標是服務于提高醫療質量，保障醫療安全，服務于醫學人才培養。醫學模擬教學在人才培養、專科技能模擬、醫院建設發展和公眾社會等方面有著不同的需求。

姜冠潮教授說，醫學模擬教學中心是一個公共服務平臺，通過與多部門聯合開展工作，承擔為各級各類人員提供服務的功能，包括完成本科生教學、住院醫師規范化培訓、專科醫師培訓、護理教學、考核認證準入等。借助培訓器的基本操作技能培訓達到熟悉流程、規范操作即可，并不是培訓時間越長越好。以醫學生和住院醫師為例，標準課程設置為2學時的理論學習+示教+4次模擬訓練，如胸腔穿刺平均4次模擬訓練就能夠達到訓練目標，就要回歸臨床了，再多的訓練便沒有意義，一般住院醫師年均要接受30個學時左右的基本操作技能訓練。北京大學人民醫院2017年有2427人次參加了醫學模擬培訓，完成了43091學時。專科技能模擬教學將是未來醫學模擬教學的一個需求重點。胸腔鏡、腹腔鏡、胃鏡、腸鏡等在胸外科、普通外科、泌尿外科、婦產科等各科得到越來越多的應用，但當前醫學教育體系中還缺少系統規范化的專科技能培訓課程，建設專科模擬課程，構建評價考核體系對于提高學員專科臨床能力十分必要。

姜冠潮教授介紹，專科技能培訓已成為國際模擬醫學教育發展的重點，腹腔鏡外科學基礎培訓（FLS）、 心血管生命支持（ACLS）、高級創傷生命支持（ATLS）已成為取得普外專科醫師資質的必要條件，ABMs/ACGME把部分模擬訓練內容作為必修課程，國外多數專科培訓基地都配有相關的模擬培訓設備，為住院醫師提供專科培訓和教學課程，少部分基地把模擬作為必修課或列入考核評價。FLS課程是國際上一門非常規范的培訓課，包括5項技能，旨在訓練眼手配合和動作規范，使學員未來在臨床腔鏡下的操作更規范和安全。北京大學人民醫院也開展了FLS課程，培訓目的是讓學員掌握腹腔鏡基本操作技能，培訓對象是住院醫師、研究生和8年制醫學生，培訓課程共6周12個學時，課程設置包括理論授課、理論考試、演示講解、自主訓練、手術講解、技能考核，結業后發給認證證書并作為醫院部分科室臨床準入的要求之一。以需求為導向的腹腔鏡外科學基礎、虛擬支氣管鏡、虛擬胃鏡腸鏡、婦科內鏡培訓、關節鏡、介入治療、美容外科縫合、機械通氣等專科模擬技能培訓和考核認證，將極大地提升專科醫師的職業發展水平。此外，醫學模擬教學在優化完善診療流程、多學科合作、實現患者利益最大化等醫院建設和消防急救等公眾社會需求方面也有著不可忽視的需求。

內涵建設服務人才培養

姜冠潮教授說，如何讓醫學模擬教育在未來醫學人才培養中發揮更大作用，是醫學模擬教育未來發展的關鍵核心問題。模擬教學是整體醫學教育中的一個重要環節，培訓體系課程要與傳統課程進行整合，整合是模擬教學生命力所在。課程整合是保證質量和醫療安全的要求，考核認證達標是進入臨床的必要條件。對于醫學生，可以把胸穿技術整合到本科教學計劃課程表，這樣就有了固定教師、固定教學時間、固定考核時間和固定模擬時間。對于住院醫師，則以自主訓練為主，通過認證考核確保培訓質量。對于專科醫師，模擬訓練可以顯著縮短臨床實踐的學習曲線。在專科技能培訓考核認證方面，GESEA認證已得到歐洲婦科各大專業學會的認可并推廣，北京大學人民醫院外科醫師的FLS、護士的超聲聯合MST置入PICC技術等培訓考核認證體系已初步建立。同時，醫學模擬教學要建立階梯遞進式課程體系，適合不同人群、不同學員的層次需求。如麻醉科培訓第一年、第二年和三年以上的專科培訓應該有不同內容，不同層次的學員有不同的培訓課程，以幫助他們在不同階段一步一步地提升能力。

姜冠潮教授強調了培養臨床綜合能力的重要性。醫學模擬教育不能僅限于培養學員熟練的動手操作技能，更要注重培養學員的臨床思維、溝通交流能力和技巧。早期中國醫學教育注重知識傳授，學生具有扎實的理論知識，但這種應試教育培養出來的學生臨床操作技能較差，動手能力不強。近年來，中國醫學教育開始強調對學生技能的培養，醫學生的臨床操作能力和水平不斷提高，但對合格醫生來說，僅有熟練的技能是遠遠不夠的，還要進一步提升臨床綜合能力，這些能力包括臨床思維、溝通交流、團隊合作、領導力和決策力等，更高層次的能力是提高個人職業素養和職業精神，包括愛傷觀念和奉獻精神，因此，模擬教學不能僅停留在技能培養層面，需要向能力培養和職業素養培養方面發展。基于情景教學的課程可以讓學生在模擬教學中身臨其境，發現患者各種各樣癥狀和體征，做出準確診斷和治療，情景教學的核心不是臨床操作能力而是培養臨床思維、溝通交流、團隊合作、領導能力、職業素養等多種能力的培訓，也是未來發展的重點。

姜冠潮教授說，質量是一切教學工作的核心，質量評價是醫學模擬教育是否達標的關鍵核心內容，也是目前國際醫學模擬教學研究的重點和熱點。教學質量監控與反饋的主要內容包括對學習效果、課程設置、教師教學、中心服務等的反饋，從反饋中可了解學員能力是否得到提升，學員能力提升是否真正轉化成為臨床能力的提升和患者療效改善，臨床能力提升是否轉化為了醫療質量與醫療安全改進等。質量評價有助于持續推進師資隊伍建設與課程設計改進和提高，更好地為醫學人才培養服務。此外在加強師資建設方面，一要建設好管理團隊，為教師團隊做好服務、導向和培訓；二要建立核心教師團隊，帶動教學發展，通過建立和完善導師評聘、個人獎金、職稱晉升、教學評優、科室績效等激勵政策，讓醫學模擬教學深入人心，并在現代醫學教育中占有重要地位。