違規作業有限空間成“殺手”

文/北京市安全監管局 圖/李潤泉

2017年6月30日，北京市順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程發生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

2017年6月30日7時30分左右，在北京市順義區高麗營鎮河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”）組織作業人員進行井下抹灰破管作業時，發生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事發污水井井室結構情況

事發污水井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8m為圓柱形井筒，井筒直徑0.8m；地下2.8m至5.9m為長方形井室（長1.5m，寬1.1 m），井室底部距地面5.9m、設置在外徑約1.1m污水水泥管下方，水泥管頂部距地面4.8m。

事故經過

2017年6月30日， 5名工作人員到55號井和56號井進行抹灰破管作業。早上6時30分左右，5名工人到達施工現場，將55號井和56號井井蓋打開通風。7時30分左右，1名工人首先下井準備進行抹灰作業，約2min后暈倒，3人先后下井施救，均暈倒在井下。現場帶班人員最后下井施救，下至約3m左右感到不適隨即爬上地面報警。8時21分，消防部門到達現場開展救援，經120醫護人員現場確認，除現場帶班人員外的4人已均無生命體征。

事故性質及原因

調查認定，該事故是一起違反有限空間作業相關法規的較大生產安全責任事故。

事故直接原因

事發污水井井下缺氧，施工負責人違章指揮，現場作業人員違章作業、違規施救是造成事故發生及事故擴大的直接原因。

經檢測，事發污水井屬于嚴重缺氧環境（井下最高氧氣含量為3.3%）。北京市順義區公安司法鑒定中心尸檢結果也顯示，4名作業人員為缺氧性窒息死亡。

經調查，現場帶班人員安排作業人員在未設置安全警示標識、未配備氣體檢測報警儀等作業防護設備、未配備呼吸防護用品等個體防護用品、未進行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風換氣措施、現場無有限空間作業監護人員監護情況下下井作業，致使下井作業人員發生缺氧性窒息；事故發生后，現場作業人員在未制定應急救援措施、未采取有效安全防護措施、未配備應急救援裝備的情況下貿然下井施救，造成事故后果擴大。

事故間接原因

一是勞務分包單位華祥興鵬公司未落實有限空間作業相關法規要求。華祥興鵬公司作為勞務單位，未為作業人員配備有限空間作業安全警示標識、防護設備及個體防護用品；未制定本單位的有限空間作業操作規程；未對作業人員進行安全教育培訓，未向作業人員告知作業場所的危險因素、防范措施和事故應急措施；未督促作業人員按照“先檢測后作業”的原則，對地下有限空間內有毒有害氣體和氧含量進行檢測；未按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求履行有限空間作業審批程序，擅自開展有限空間作業；未落實《有限空間安全生產責任制》，現場作業人員不具備有限空間作業監護資格；未落實《有限空間應急預案》，未針對有限空間作業開展應急演練。

二是總包單位鑫大禹公司項目管理混亂。鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業進行管理；發現現場作業人員未按有限空間要求作業后，未督促勞務單位對施工現場存在的有限空間作業安全隱患進行整改，未督促勞務單位按照項目部《較大危險因素生產經營場所危險作業管理制度》要求進行有限空間作業審批；項目部安全管理人員未按照項目部《安全技術交底制度》要求對作業人員進行有限空間作業安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務單位作業人員安全教育培訓不到位，考試流于形式。

鑫大禹公司對十三支工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時發現消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓教育不到位等事故隱患；備案項目經理、項目副經理、技術負責人長期未在崗履職，所有施工方案、技術交底等施工資料均為他人代簽；項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設工程量不相匹配。

三是監理單位中水利源公司未正確履行監理職責。中水利源公司作為監理單位，項目部從未召開過監理例會；十三支工程項目的監理規劃、監理實施細則無有限空間作業安全監理內容；未對有限空間作業實施旁站監理；未檢查落實作業人員有限空間作業持證情況；發現作業人員違規實施有限空間作業后，未下達書面監理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的問題下達監理指令。

四是建設單位未落實對監理單位及開工手續備案的相關管理職責。北京市順義區水務局作為十三支工程的行業主管部門和監理單位的招標部門，對工程監督管理及監理單位監督檢查不到位，未發現并消除監理單位未按照標準規定實施監理的問題。

高麗營鎮政府作為十三支工程的建設單位，對水利工程備案工作落實不到位，未按照《水利工程建設安全生產管理規定》《北京市水利工程建設安全生產管理暫行規定》等相關規定，將工程開工相關手續報區水務行政主管部門備案管理。

事故防范措施及整改建議

一是總包單位鑫大禹公司應加強公司內部工程項目風險管控，杜絕出借資質和非法掛靠現象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數量與建設工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質證書投標、備案項目經理長期不到崗履職等違規行為。加大所屬工程項目的安全生產現場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發現并消除有限空間作業安全隱患；加強安全培訓教育，督促項目部對作業人員開展安全技術交底并如實記錄，督促項目部對勞務單位作業人員開展安全教育培訓，保證從業人員掌握相關操作規程和安全操作技能；加強對勞務分包單位的管理，督促勞務分包單位按照相關管理制度和操作規程進行施工。

二是監理單位中水利源公司應加強對項目監理部的監督檢查，督促項目監理部實施有效監理；加強對項目監理部監理規劃、監理實施細則的監督檢查，完善各項安全監理內容；督促項目監理部檢查落實特種作業人員持證情況；督促項目監理部對于檢查發現的各項安全隱患及時下達書面監理指令并督促整改。

三是北京市順義區水務局應加強對相關水務工程監理單位的監督管理，督促監理單位按照相關規定要求正確履職。高麗營鎮政府應加強對發包水務工程的管理，嚴格按照相關規定要求履行工程開工備案手續。

四是鑫大禹公司的上級單位北京順鑫農業股份有限公司應加強對下級生產經營單位的安全生產管理，督促所屬企業認真汲取事故教訓、切實落實安全生產主體責任，要求所屬企業針對有限空間作業開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業資質的違法行為。