通竅活血湯加減治療中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙的臨床觀察

羅貴聰 鄺仰東 徐云森 張喜 張亮

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院 外二科 廣東 廣州 510145）

顱腦損傷(TBI)近年來發(fā)生率逐漸增多,常見于交通事故、自然災(zāi)害以及火器傷害等，是由于外力傷害導(dǎo)致的顱腦損傷，其具有高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，約占創(chuàng)傷性死亡率的60%～70%［1］。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分可分為輕、中、重、特重型顱腦損傷。而輕、中度顱腦創(chuàng)傷患者常常由于多種原因未能入院治療,但常并發(fā)認(rèn)知功能障礙，臨床常表現(xiàn)為記憶力、思維判斷力、理解力、感覺知覺等功能障礙［2］。近年來研究證實(shí)中醫(yī)在治療認(rèn)知功能障礙方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。故筆者于2017年5月—2018年5月期間利用通竅活血湯加減治療中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者80例，臨床療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2018年5月本組共80例中度顱腦創(chuàng)傷患者，均符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確有頭部外傷史,并經(jīng)影像學(xué)檢查、頭顱CT檢查確診為顱腦損傷者，GCS評分在9～12分；（2）年齡在18歲～65歲指間；（3）符合精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中有關(guān)精神障礙和(或)認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷前有反復(fù)腦梗塞死史且有癡呆表現(xiàn)；（2）傷前患與癡呆有關(guān)的其他疾病史；（3）合并全身多器官、免疫性或系統(tǒng)性疾病；（4）伴隨嚴(yán)重的復(fù)合傷；5.有藥物過敏史。本研究的研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究同意。隨機(jī)將患者分為2組：對照組40例，男22例，女18例；年齡34～61(42.5±10.8)歲；觀察組40例，男21例，女19例；年齡36～62(49.4±6.2)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均根據(jù)臨床診斷給予常規(guī)的西醫(yī)治療：常規(guī)脫水降顱壓、抗感染、止血、改善血管痙攣、營養(yǎng)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)對癥支持治療；病情穩(wěn)定后逐漸行相關(guān)康復(fù)治療與日常護(hù)理，采用人工作業(yè)認(rèn)知訓(xùn)練法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療。每天1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用通竅活血湯加減治療，基礎(chǔ)組方：赤芍15g，川芎15g，桃仁25g，紅花10g，郁金15g，老蔥20g，生姜15g，石菖蒲10g，黃酒100mL；失眠者加酸棗仁、柏子仁；巔頂頭痛者加吳茱萸；枕部頭痛者加羌活；兩側(cè)頭痛者加柴胡；記憶力障礙加山茱萸、枸杞子。每日1劑，水煎分2次服，2周為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目

分別記錄患者治療后2周、4周后的觀察指標(biāo)。（1）認(rèn)知功能障礙情況：參照蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評測。（2）日常生活行為能力情況：采用日常生活量表(ADL)進(jìn)行評價(jià)。（3）療效評價(jià)根據(jù)MoCA評分的提高率進(jìn)行療效判定[3]。提高率=（MoCA治療后—MoCA治療前）/MoCA治療前×100%。提高率≥20%判定為顯效，20%＞提高率≥12%判定為有效，提高率＜12%判定為無效，總有效率=（顯效+有效）/（顯效+有效+無效）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后認(rèn)知功能療效及MoCA評分比較

治療2周后對照組和觀察組的總有效率分別為30.0%和40.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4周后，對照組的總有效率分別為37.5%，而觀察組則65%，兩組間的差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。兩組的MoCA評分在治療前具有可比性(P＞0.05)，治療后兩組的MoCA評分較治療前均顯著增加(P＜0.05或P＜0.01)，治療后組間比較，觀察組的認(rèn)知功能改善情況顯著高于對照組(P＜0.05或P＜0.01)，見表1～2。

表1 兩組治療后認(rèn)知功能結(jié)果的比較（ %）

表2 兩組治療前后MoCA評分的比較（±s，分）

表2 兩組治療前后MoCA評分的比較（±s，分）

T檢驗(yàn)：與對照組比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與治療前比較，#P＜0.05,##P＜0.01

對照組 40 13.8±1.8 16.0±1.6# 20.4±1.5##觀察組 40 13.6±1.5 19.5±1.8#* 25.8±1.7##**

2.2 兩組治療前后ADL評分比較

兩組的ADL評分在治療前具有可比性(P＞0.05)，治療后兩組的ADL評分較治療前均顯著增加(P＜0.05或P＜0.01)；治療后組間比較，觀察組顯著高于對照組(P＜0.05或P＜0.01)；見表3。

表3 兩組治療前后ADL評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后ADL評分比較（±s，分）

與對照組比較，*P＜0.05,**P＜0.01；與治療前比較，#P＜0.05,##P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周對照組 40 33.5±3.5 38.6±4.8# 43.8±4.8##觀察組 40 33.8±4.2 43.8±5.6#* 49.6±4.3##**

3.討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人口的日益膨脹，TBI呈逐年增高的趨勢；而TBI后除了原發(fā)腦損傷外,還可由于傷后的病理生理繼發(fā)性變化,例如傷后興奮性氨基酸增多、氧自由基、神經(jīng)炎癥因子積聚增多等,易引起腦缺血、缺氧以及腦腫脹等腦損傷出現(xiàn),引發(fā)認(rèn)知功能障礙如智力、記憶力、思維反應(yīng)能力下降等一系列癥狀 。智力功能障礙是顱腦損傷后認(rèn)知障礙的主要表現(xiàn)，因此認(rèn)知功能水平是反應(yīng)顱腦損傷預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本研究中顯示認(rèn)知障礙亦是TBI的主要結(jié)局之一,尤其在中度顱腦創(chuàng)傷中更常見。而既往相關(guān)研究證實(shí)，西醫(yī)藥物治療顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙，其臨床療效一般，究其原因可能與其發(fā)病年齡、文化程度、發(fā)病嚴(yán)重程度、藥物干預(yù)時(shí)間、用藥方式、并發(fā)癥多少等諸多因素有關(guān)。而中醫(yī)藥治療顱腦損傷后相關(guān)并發(fā)癥，臨床療效較好。王凌立等應(yīng)用通竅活血湯加減治療腦外傷后意識障礙，取得滿意療效。但通竅活血湯治療中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙方面的相關(guān)研究則較少，故本研究著重在患者受傷后早期即應(yīng)用中醫(yī)藥療法對中型顱腦損傷患者認(rèn)知功能障礙進(jìn)行臨床療效觀察。

本研究中的MoCA表，是由Nasreddine等于1999年根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)而制訂，研究顯示MoCA量表對輕度認(rèn)知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性。ADL是臨床用于外傷后日常生活能力評估的工具之一，對顱腦損傷后日常生活能力評估具有較高特異度及敏感度。本文主要采用此兩種量表比較純西藥以及通竅活血湯加減結(jié)合西藥方法對中型顱腦損傷患者認(rèn)知功能的改善作用。

中醫(yī)學(xué)將顱腦損傷歸入“頭痛”“眩暈”“癡呆”等范疇，辨證屬于外傷而致腦內(nèi)血瘀，進(jìn)而阻滯經(jīng)絡(luò)，造成氣機(jī)不通。因此中醫(yī)治療顱腦損傷主張活血化瘀、補(bǔ)益腎精、平肝通脈。本研究所采用的通竅活血湯源自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中所用赤芍、川芎、桃仁、紅花能活血化瘀、通絡(luò)止痛，蔥白、生姜可溫通脈絡(luò)，石菖蒲理氣止痛，川芎能開竅醒腦，郁金能涼血平肝、清熱解毒。諸藥配伍，有活血化瘀、通氣行血、平肝之功效。動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，通竅活血湯能夠顯著改善血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶功能，促進(jìn)腦組織正常功能的恢復(fù)。相關(guān)臨床研究表明，通竅活血湯聯(lián)合西藥治療可明顯降低顱腦損傷患者神經(jīng)功能缺損評分和血腫體積，有利于病人神經(jīng)功能的保護(hù)、減少血腫體積。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組，治療后的MoCA評分、ADL評分以及臨床認(rèn)知功能療效總有效率均明顯高于對照組，表明通竅活血湯能夠明顯提高輕中型顱腦孫損傷后認(rèn)知功能障礙的治療效果，可以顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙，提高日常生活行為能力。在本研究過程中，患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明通竅活血湯的用藥安全性較高。

綜上所述，通竅活血湯加減治療中型顱腦損傷后認(rèn)知功能障礙患者能夠改善臨床癥狀，提高患者的認(rèn)知能力和日常生活行為能力，且安全，值得臨床推廣應(yīng)用。