Endobutton紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的并發癥分析

朱義用 梁杰

（無錫市中醫醫院骨傷科 江蘇 無錫 214001）

Endobutton 紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位是近幾年來廣泛開展的方法之一，操作簡單，臨床效果較為滿意，不過，也存在一定并發癥，如肩鎖關節再脫位、喙突撕裂骨折等，導致肩部疼痛以及由此而造成的肩部功能障礙。我們2011年1月—2016年12月，采用Endobutton紐扣鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位75例，其中5例（6.67%）發生并發癥。報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組75例，男性45例，女性30例。右側42例，左側33例。年齡19～80歲，平均32±11.2歲。手術時間在傷后3h～12d，平均4.6d。

1.2 治療方法

全身麻醉下，取沙灘椅體位，患肩墊高向健側旋轉30°，患肢置于軀干邊，于肩鎖關節作一個3cm橫形切口，顯露肩鎖關節囊、關節軟骨面。再于鎖骨與喙突對應處作一個3cm縱形切口，顯露鎖骨及對應的喙突基底部。將肩鎖關節脫位復位，克氏針臨時固定。先在喙突基底部垂直鉆直徑3.5mm孔，后在鎖骨上對應點鉆直徑3.5mm孔。測量鎖骨孔入口至喙突出口的間距，選用適當長度袢的Endobutton紐扣鋼板。將帶袢Endobutton鋼板及Ethibond縫線一起穿過喙突孔，使鋼板橫跨在喙突孔出口，用鋼絲穿過鎖骨孔將袢環拉出，將第二塊鋼塊置于鎖骨表面并固定。在鎖骨Endobutton鋼板外側約1cm鉆第二孔，用鋼絲穿過鎖骨第二孔牽拉出Ethibond縫線，重建斜方韌帶，最后縫合肩鎖關節囊。

1.3 術后處理

術后三角巾懸吊患肢2～3周，3～5天后開始做肩關節功能鍛煉，術后1周、1、3、6月復查攝X線片。

1.4 評估方法

按Karlsson標準評定療效[1]，優：患肩無疼痛，上肢肌力正常，肩關節活動自如，X線片顯示肩鎖關節解剖復位或肩鎖關節間隙＜5mm；良：患肩微痛或無痛，肌力中等，肩關節活動度在90°以上，X線片顯示患側肩鎖關節間隙較對側寬5～10mm；差：患肩疼痛，并在夜間加劇，肌力不佳，肩關節活動度在任何方向皆＜90°，X線片顯示肩鎖關節仍然脫位。

2.結果

本組75例，隨訪時間6～12個月，優60例，良10例，差5例。優良率93.33%，差6.67%。3例術后再脫位（圖1），2例喙突撕裂骨折致Endobutton紐扣鋼板喙突端滑脫（圖2）。3例術后再脫位和2例喙突撕裂骨折，均取出紐扣鋼板，予以鎖骨鉤鋼板固定，隨訪半年后肩關節功能恢復良好。未發生骨不連、臂叢神經損傷、鎖骨下血管損傷等并發癥。

圖1 術后肩鎖關節再脫位，Endobutton紐扣鋼板未滑脫

圖2 術后喙突基底部撕裂骨折，Endobutton紐扣鋼板的喙突端滑脫、鎖骨端在位

3.討論

Endobutton紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位術后各種并發癥的綜合表現主要是肩部疼痛不適、鎖骨肩峰端再度突起，肩關節活動障礙、肩部肌力恢復不良，嚴重影響患者日常生活。本組資料顯示，用Karlsson標準評定療效，并發癥發生率達6.67%。

3.1 肩鎖關節再脫位

術后肩鎖關節再脫位由多方面因素造成。（1）Endobutton鋼板袢環的長度固定，一旦置入后過長，也難于調整縮短。（2）Endobutton鋼板長時間壓迫骨膜及軟組織，使紐扣鋼板下陷，致使袢環相對變松，鎖骨肩峰端上翹。（3）肩鎖關節復位不充分，術中麻醉狀態下，相關肌肉松馳，在仰臥位肩鎖關節承受的縱向應力減輕，常規復位后肩鎖關節的關系可能失真，術后處于站立位時，肩鎖關節承受上肢的重力和活動時應力，力量轉換到袢環，致使袢環應力增加，術后肩鎖關節復位往往有所丟失，存在一定程度半脫位，一般不會導致肩鎖關節疼痛或影響肩關節功能。當術后發生完全性的肩鎖關節再脫位，除了上述原因外，主要原因則是手術者操作不當所致，未能將肩鎖關節完全復位，沒有準確測量鎖骨入口與喙突出口的間距，致使袢環過長，術后鎖骨肩峰端翹起。因此，要求術中過度下壓鎖骨約5mm，再測量鎖骨入口與喙突出口的間距，選擇相應袢環長度的Endobutton鋼板置入，如果術中C臂X線機透視下發現仍然有半脫位的嫌疑，則將第二塊Endobutton鋼板旋轉數圈、收緊袢環之后再固定。

3.2 喙突撕裂骨折

術后喙突基底部撕裂骨折是嚴重并發癥，可直接導致喙突鋼板上移，內固定失效，鎖骨遠端上翹，手術失敗，需要再次手術。本組2例喙突撕裂骨折，根據術后CT檢查顯示，在喙突上的鉆孔過于靠前，接近喙突體部，并且偏離喙突內外緣之間的中心點，靠近外側緣，致使喙突鉆孔的外側骨量減少，承受牽拉應力相對增加，從而導致喙突撕裂骨折。對此，手術者必須熟悉喙突的解剖形態，掌握喙突與鎖骨的對應關系，術中清楚地暴露喙突基底部與體部交界處，并用克氏針探明喙突基底部、體部及其內外側緣，以便確定導針的進針點位和方向。實驗研究和臨床實踐證明[2-4]，喙突鉆孔的具體位置是影響手術成敗的關鍵因素之一，由于錐狀韌帶的附著點在喙突的基底部，此部位骨質結構堅強而寬大，在基底部內外緣中間點鉆孔，符合錐狀韌帶的解剖學著力點，術后發生喙突撕裂骨折可能性較小。鎖骨鉆孔的位置應該與喙突基底部鉆孔位置相對應，二者形成一條直行通道，切勿轉折成角，防止Endobutton鋼板袢環線對喙突骨質的切割[5]。在肩關節靜態穩定結構中，肩鎖關節囊主要維持肩鎖關節水平方向的穩，并輔助喙鎖韌帶防止鎖骨遠端上翹，因此，置入Endobutton紐扣鋼板、恢復肩鎖關節對應關系之后，需嚴密縫合肩鎖關節囊韌帶，有利于肩鎖關節穩定。

綜上所述，Endobutton紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位的并發癥主要是由于手術操作不當所致。熟悉喙突的解剖結構及鎖骨與喙突的對應關系，術中適當調整肩鎖關節復位、準確定位鎖骨及喙突鉆孔點、精確測量鎖骨入口與喙突出口的間距、選擇合適的袢環長度，有助于減少并發癥。