降鈣素原在心血管疾病合并感染中的臨床診斷應用

靳巖 秦桂娥（通訊作者） 王貞

（大連醫科大學附屬第一醫院檢驗科 遼寧 大連 116011）

心血管疾病是老年人常見高發病。老年人的免疫防御功能較弱，因而細菌病毒易趁虛而入造成感染[1]。不同類型的感染所采取的治療措施往往也不同，提早對是否并發感染以及感染的類型進行篩查，對于臨床的治療和預后有重要意義。

微生物培養是診斷細菌感染的金標準，但培養時間較長，陽性率也不高，因此需要選擇一種快捷、診斷效能較高的實驗室指標來判斷感染及其類型[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應蛋白（C reactive protein，CRP）均與感染有著密切關系，有研究顯示，PCT是感染性疾病的一種高特異性細菌感染標志物[3]，在心血管疾病中合并感染是導致預后不好的主要原因之一。本文研究PCT和CRP在診斷心血管疾病合并感染的臨床價值，以提供早期診斷依據，為臨床上指導用藥和判斷預后提供有效參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年2月于大連醫科大學附屬第一醫院確診并收治的心血管疾病合并感染的患者104例為研究對象，按照微生物培養金標準分為非細菌感染組62例和細菌感染組42例。非細菌感染組中男28例，女34例；細菌感染組中男20例，女22例；同期心血管疾病不合并感染患者39例作為對照組，其中男15例，女24例。非細菌感染患者和細菌感染患者均符合我國衛生部頒布的感染診斷標準[4，5]。三組患者在年齡、性別等一般資料方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 感染組與非感染組的一般資料

1.2 檢測方法

1.2.1 PCT的檢測方法 采集患者靜脈血約3毫升，置含肝素鋰的綠蓋負壓真空采血管中。3500轉/分鐘離心4分鐘，避免產生泡沫。所用儀器為羅氏cobas e 411全自動電化學發光免疫分析儀。

1.2.2 CRP的檢測方法 采集患者靜脈血3毫升，置含分離膠的黃蓋負壓真空采血管中。3500轉/分鐘離心10分鐘，保證血清樣本完全凝固。所用儀器為SIEMENS BNⅡ全自動蛋白分析儀。

1.3 數據統計

主 要 應 用 SPSS17.0軟 件（SPSS，Chicago，IL，USA），計量資料統計結果以“均值±標準差(±s)”表示，計數資料以百分比表示。對于感染組和對照組人群PCT和CRP表達水平差異的統計應用多組資料的單因素方差分析；并應用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic,ROC）對兩項指標檢測效果進行診斷效能分析，以ROC曲線下面積(Area Under Curve，AUC)來評價指標的診斷效能。

2.結果

2.1 PCT和CRP的水平在非細菌感染組、細菌感染組和對照組中具有顯著性差異（P＜0.05），心血管疾病合并細菌感染人群的PCT和CRP水平明顯高于非細菌感染人群和對照組人群（見表2）。

表2 感染組和非感染組的PCT、CRP比較

2.2 對于診斷心血管疾病合并感染患者，受試者工作特征曲線分析顯示，PCT曲線下面積0.835，95%可信區間：0.772～0.899，敏感性72.1%；特異性89.7%。CRP曲線下面積0.714，95%可信區間：0.627～0.801，敏感性73.1%，特異性66.7%（見圖1、表3）。

圖1 感染組和對照組PCT、CRP的ROC分析

表3 感染組與對照組PCT、CRP診斷效能的比較

2.3 對于鑒別診斷心血管疾病合并細菌感染和非細菌感染患者，受試者工作特征曲線分析顯示，PCT曲線下面積0.940，95%可信區間：0.899～0.981，敏感性81%；特異性80.6%。CRP曲線下面積0.727，95%可信區間：0.629～0.824，敏感性71.4%，特異性64.5%（見圖2、表4）。

圖2 細菌感染組和非細菌感染組的PCT、CRP的ROC分析

表4 細菌感染組與非細菌感染組PCT、CRP診斷效能的比較

3.討論

我國老齡化趨勢不斷加劇，流行病學研究結果發現，心血管疾病發生率與致死率正呈逐年遞增的趨勢，其病情進展急促，危重程度高，并發各種嚴重的感染而導致預后不良。有報道顯示，心內科住院患者中發生醫院感染的幾率在6.3%～12.8%左右。因此發生心血管疾病時，提早對是否并發感染以及感染的類型進行篩查，對于臨床治療和判斷預后有重要意義。有研究顯示，合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、血清白蛋白水平過低、院內聯合使用≥2周抗生素等均能影響人的免疫系統，使人的免疫功能下降，是心血管疾病患者并發感染的高危因素。

感染作為重癥醫學科的常見疾病，有近半數的感染患者發生感染性休克，病情進展可導致膿毒癥和多器官功能障礙，嚴重威脅患者生命。對于一些有發熱癥狀的患者，一般首先鑒別診斷是否為感染或是合并感染而引起的發熱，因為其他疾病如惡性腫瘤、非炎癥疾病、自身免疫疾病患者也會出現發熱癥狀。而對于已經確診的感染或是合并感染的患者來說，鑒別診斷其具體感染機制也很重要。感染主要分為細菌感染和非細菌感染。細菌感染是全球院內發病和死亡的重要原因之一。早預測、早診斷，以幫助病人盡早地接受有效的抗生素治療，臨床意義非常重大。

對于感染患者的診斷以及非細菌感染和細菌感染的鑒別診斷，傳統意義上CRP被廣泛用作實驗室篩查指標，但它較差的敏感性和特異性不容忽視。盡管有效的微生物培養被認為是診斷微生物感染的金標準，但冗長的培養時間常常被人詬病，而且如果當病人既往使用過抗生素治療，其微生物培養也可能出現錯誤的檢測結果。近年來一些新的血漿或血清生物學標志物見諸報道，如PCT已經逐漸廣泛應用于臨床感染診斷中。PCT的半衰期為25～30小時，體內外穩定性很好。無感染時，人體內血清PCT水平很低，其在體內穩定性良好，感染的嚴重程度及類型決定了體內血清PCT水平的變化，因此近幾年來PCT成為鑒定嚴重細菌感染的新型標志物，且在不同醫學專業領域對診斷和指導治療具有很高的臨床應用價值。

本研究發現，雖然CRP水平在心血管疾病合并感染患者和無合并感染患者之間有明顯差異，但其作為診斷是否合并感染的指標，其特異性不高，而且在診斷合并細菌感染和非細菌感染中的敏感性和特異性也不理想。而PCT在心血管疾病合并感染和鑒別診斷其感染類型方面則體現出良好的診斷效能，ROC曲線下面積明顯高于CRP。而且在鑒別診斷合并細菌感染和非細菌感染中的ROC曲線下面積也明顯高于CRP，敏感性為81%，特異性為80.6%，診斷價值優于CRP。

目前對于PCT在肺部疾病感染中診斷價值的相關報道已經很多，在肝硬化、關節置換術后感染、尿毒癥等疾病中的診斷價值也見諸報道，而其在老年人心血管疾病合并感染的診斷價值的相關研究并不多見。本研究在收集數據過程中發現，PCT的變化貫穿整個疾病始終，若能監測出PCT在整個病程中的動態變化可能意義會更大，但由于是回顧性分析，本實驗未能動態監測所有入組病例PCT水平的變化。目前國內對于多次動態測定心血管疾病患者血清PCT水平的研究較少，PCT遠期臨床研究更少，其在心血管風險評估方面的價值還需要累積更多臨床資料。針對機體多種感染作用下的PCT檢測標準，目前的研究成果也是各執所詞。未來的研究應該更加深入分析機體在感染狀態下的作用機制，探明PCT水平動態變化的根本原因，以此進一步闡釋PCT的檢測在感染性疾病的診斷和感染類型的鑒別診斷中是否具有更為優良的診斷價值。

為了進一步提高臨床診斷合并感染疾病和鑒別診斷感染類型的準確性，在PCT檢測基礎之上我們還可以尋求更為靈敏的指標。最近有研究結果顯示，應用流式細胞儀檢測外周血中性粒細胞表面CD64分子的表達也有助于細菌感染的診斷，但其具體的應用價值還有待進一步研究證實。