自制疝環針在腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝手術中的應用

邱宗倫

（四川省瀘州市瀘縣中醫醫院 四川 瀘州 646102）

1.臨床資料

我院自2016年1月至2018年5月，行腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內環結扎手術43例。其中男性：33例，女性：10例。年齡：1歲至12歲。平均年齡6歲。術前診斷右側腹股溝斜疝24例，左側腹股溝斜疝15例，雙側腹股溝斜疝4例。術中發現對側隱匿性疝12例。全部病例均在腹腔鏡下完成，手術經過順利，所有病例均無腹壁下動靜脈損傷，皮下血腫，切口感染，精索損傷，陰囊血腫、水腫等并發癥發生。1例術后陰囊內有少量積氣自行吸收。病例隨訪1月至2年均無復發。

2.材料備制

疝環針的制作方法：我院有2種制作方法：一種方法是將腦外科用的扁彎弧形的神經剝離器的一端鉆2孔。另一種方法是將2.5mm的骨科克氏針一端制成扁彎弧形，約150度左右，并鉆孔2個。離疝環針頭近的1孔稱為第1孔，另1孔稱為第2孔。第1孔穿7號絲線雙線，雙絲線1頭短，1頭長，短的1頭在弧形疝環針的凸側（將來被帶入腹腔），長的1頭在弧形疝環針的凹側（留于體外），雙絲線為內環口結扎線，行雙線結扎，避免單線結扎時結扎線斷裂，致全功盡棄。第2孔穿7號絲線，為單線，2個頭的線等長，將來作為引線使用，把雙縫線的1端從腹腔引出體外。

3.手術操作方法

氣管插管全麻，臍上切孔5mm，建立氣腹，氣腹壓力根據患兒年齡以及發育情況決定，一般為8～10mmHg，穿刺5mm套管針，置入5mm腹腔鏡探查，術者站在病兒左側，助手站在患兒的頭端，體位頭低足高，術側稍高，避免小腸、結腸、大網膜影響手術視野，在臍左側旁開3～4cm處切口5mm，穿刺5mm套管針，置入分離鉗，在患側內環口體表投影處腹壁下動脈外側作一標記，用尖刀刺一2.5mm切口，將自制疝環針刺入，但不要刺破腹膜，在腹膜外間隙潛行剝離，繞內環口內側半周后，疝環針穿破腹膜進入腹腔，用分離鉗將第一孔雙縫線（短的1頭）從凹側拉出留于腹腔，緩緩退針，但不要退出體外，退至原穿刺點的腹膜外間隙，在腹膜外間隙潛行剝離，繞內環口外側半周后，疝環針與先前的腹膜穿刺孔會合進入腹腔，用分離鉗拉出少許疝環針第二孔絲線，使成環狀，再用分離鉗將先前留于腹腔內的雙縫線一端套入環中，體外收緊第二孔絲線，連同疝環針一起拔出，將已繞內環口內側半周的第一孔雙縫線繞內環口外側半周后引出體外，至此雙縫線已繞內環口一周，停止充氣，放出CO2氣體，擠出陰囊內的積液積氣，收緊雙縫線，體外打結，完成疝的高位結扎，提起皮膚，使線結深埋，再次充氣檢查，內環口結扎閉合良好結束手術。雙側腹股溝斜疝或對側隱匿性疝按同法結扎對側內環口。對合皮膚，切口貼創可貼。

4.討論

4.1 腹腔鏡手術與開放式手術相比優勢明顯

開放式疝囊高位結扎手術：破壞腹股溝解剖結構，損傷提睪肌、輸精管、神經等組織，引起陰囊水腫，術后疼痛哭鬧，留下較大手術瘢痕，甚至睪丸萎縮。

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝內環結扎手術治療具有：（1）創傷小，恢復快，術后瘢痕小，復發率低。（2）可發現對側隱匿性疝，同時完成手術，避免再次手術。（3）雙側腹股溝斜疝，手術1次完成，不增加創傷。

4.2 本手術方法

“1次性”穿刺完成小兒腹股溝斜疝的高位結扎手術與常規的腹腔鏡下“2次性”穿刺完成小兒腹股溝斜疝的高位結扎手術相比有以下優勢：

目前腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝，不論是自制器械，還是廠家生產的器械。其操作過程為：（1）先用疝環針第一次穿刺將縫線繞內環口內側半周帶入腹腔。（2）第二次穿刺繞內環口外側半周將帶入腹腔的縫線引出腹外。然后打結完成疝的高位結扎手術。

本手術方法是：利用自制器械的2個孔，“1次性”穿刺繞內環口內側半周將縫線帶入腹腔。穿刺針不退出體外，在腹膜外間隙繞內環口外側半周，利用第2個孔的絲線將帶入腹腔的縫線引出腹外。

優勢：（1）操作過程更加簡單。僅穿刺1次。（2）損傷精索血管、輸精管、腹壁組織的可能性更小。本手術方法，“1次性”穿刺，腹壁通道只有1個，內環口結扎在腹腔鏡直視下完成，不會結扎精索血管，輸精管，腹壁組織。然而常規腹腔鏡下內環口結扎手術，“2次性”穿刺完成，如第二次穿刺不在第一次穿刺的通道上，有可能將精索血管，和或輸精管，和或腹壁組織結扎。（3）醫院已有扁彎弧形腦膜剝離器械的，只需在其一端鉆孔2個即可。或將2～3mm的骨科克氏針加工制作也可。取材方便。高壓滅菌后可重復使用，經濟實用，一般基層醫院均可制作使用。（4）易于掌握，值得臨床推廣。

5.注意事項

（1）用克氏針制作疝環針時，針尖打磨不宜過于鋒利，否則易刺破腹膜，但也不宜過鈍，否則穿刺腹壁時覺費力。（2）氣腹壓力不宜過高，否則腹膜吸收大量CO2，易引起高碳酸血癥。（3）穿刺繞內側半周成功后，退疝環針時，應緩慢，否則將針退出體外，或退至皮下，則失去“1次性”穿刺的益處。（4）手術繞內環口是先繞內側半周，還是先繞外側半周，根據個人經驗均可。

自制疝環針的正側面觀 自制疝環針第2孔穿線后 自制疝環針雙孔穿線后

圖1 內環繞半周后第1孔雙縫線拉出留于腹腔后退針

圖2 第2孔絲線呈環狀，將雙縫線穿入環中引出

圖3 內環結扎后

圖4 術后