全身用糖皮質激素對COPD急性加重期患者合并高碳酸血癥的療效觀察

王海峰 楊文林 王麗華

（上海市第一人民醫院寶山分院 上海 200940）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者常因氣道阻塞、感染或呼吸肌疲勞等誘發肺通氣和肺換氣功能障礙，引起缺氧及CO2潴留，從而導致高碳酸血癥，嚴重者可發展為呼吸性酸中毒。近年來，糖皮質激素對AECOPD的治療效果已得到廣泛認可，同時最新全球防治創議（GOLD）也推薦將全身應用激素（SCS）列入AECOPD治療規范。但由于SCS的副作用與不良反應，對于AECOPD合并高碳酸血癥患者采用何種給藥途徑仍然未達成共識，如何權衡利弊一直是該領域研究的熱點。本研究對AECOPD合并高碳酸血癥患者采用SCS進行治療，旨在探討其對炎癥控制及氧合狀態的影響。

表1 兩組治療前后血清炎癥因子比較(±s)

表1 兩組治療前后血清炎癥因子比較(±s)

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療后5d比較，②P＜0.05

TNF-α(ng/mL)治療前 治療后5d 治療后10d 治療前 治療后 治療后10d SCS組 54 2.05±0.36 1.86±0.42① 1.25±0.47① 319.78±65.34 203.38±49.15 151.38±42.27①對照組 54 2.08±0.29 1.70±0.31① 1.40±0.49① 329.31±62.13 194.34±47.68① 169.39±38.64①t 0.48 2.25 2.38 1.15 2.66 2.69 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 CRP(mg/L)

表2 兩組治療前后血氣分析比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣分析比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與治療后5d比較，②P＜0.05

組別 例數 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2治療前 治療后5d 治療后10d 治療前 治療后5d 治療后10d 治療前 治療后5d 治療后10d SCS組 54 51.2±10.2 43.7①±7.3 41.7±8.7① 61.8±10.6 85.3±11.7 94.2±7.4①② 212.6±43.9 256.4±48.6①② 289.6±46.5①②對照組 54 50.9±10.6 48.2±9.7 43.6±9.4① 62.1±11.4 74.2±10.5 91.0±8.2① 220.3±50.5 244.6±35.6① 261.5±49.1①t 0.84 5.69 2.01 0.86 5.11 2.14 1.15 2.83 3.68 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2015年1月—2017年12月在我院呼吸內科住院的AECOPD合并高碳酸血癥患者108例，入組標準：（1）均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》的診斷標準[1]，且動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥50mm Hg；（2）年齡≤80歲,近3個月內未使用糖皮質激素；（3）排除哮喘、支氣管擴張、糖尿病、需行有創機械通氣者，消化性潰瘍活動期、嚴重心肝腎功能不全或衰竭者。其中男55例，女53例；年齡47～78歲，平均（57.1±6.3）歲；COPD病程3～21年，平均（11.5±2.7）年；PaCO2（69.3±6.7）mm Hg。將108例患者按照隨機數字表法分為SCS組（54例）、對照組（54例）。兩組患者在年齡、性別構成比、病程及PaCO2等方面的差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

依照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》，所有患者入院2h內進行規范治療：（1）吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘及營養支持等對癥支持治療；（2）應用美國偉康公司VERSION型呼吸機行經鼻（面）罩正壓機械通氣（NIPPV）。參數設置：呼吸頻率14～30次，起始呼氣壓3～5cm H2O，吸氣壓起始6～8cm H2O，5～20min內增至治療壓力。初始氧流量5L/min，并根據患者情況隨時調整，動脈血氧飽和度維持在90%～95%。SCS組：甲強龍40mg/次靜脈注射，1次/d，療程為7d。

1.3 觀察指標

（1）血清炎癥因子測定：采集空腹肘靜脈血3mL，3000r/min高速離心15min，留取上層清液，-30℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）等炎性因子指標，治療前、治療后5d、10d各一次。（2）動脈血氣評估：采用丹麥雷度ABL800全自動血氣分析儀，分別于治療前、治療后5d、10d檢測PaCO2、動脈血氧分壓（PaO2），并計算氧合指數（PaO2/FiO2）；（3）不良反應分析：觀察兩組患者治療期間不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0版統計軟件包，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗或方差分析。

2.結果

2.1 血清炎癥因子變化比較

治療后5d、10d，兩組血清各炎癥因子均明顯降低，且SCS組血清CRP、TNF-α水平明顯低于對照組，且上述指標在治療后10d的水平明顯低于治療后5d，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 血氣分析比較

治療后5d，SCS組PaCO2明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，且明顯優于對照組(P＜0.05)；治療后10d，SCS組較治療后5d明顯改善，其中PaO2/FiO2顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 不良反應比較

治療期間，SCS組出現胃部不適4例，空腹血糖異常2例，睡眠障礙1例，黑便l例，不良反應發生率為14.8%；對照組胃部不適3例，口腔霉菌感染1例，不良反應發生率為7.4%。SCS組組、對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.50，P＞0.05)。

3.討論

大量研究已證實，SCS可明顯改善AECOPD 患者的臨床癥狀，促進肺功能恢復，提高治療成功率，但激素相關的副作用胃部不適、高血糖、骨質疏松等仍是一個值得關注的問題[2]。因此，SCS對AECOPD合并高碳酸血癥的療效尚不明確，且療程長短的選擇目前仍存在爭議。

大量研究表明，AECOPD患者血清炎癥因子水平可間接反映患者的病情嚴重程度，可作為其療效及預后評估的關鍵指標[3]。本組研究中，兩組血清CRP、TNF-α水平治療后均明顯降低（P＜0.05），且治療后10d的抗炎效果更優于治療后5d，進一步證實了SCS的抗炎效果，從而降低氣道的高反應性，緩解氣流受限狀態，且適當延長激素療程更有助于氣道炎癥的控制作用。

在血氣方面，雖然兩組治療10d后的血氣指標接近，但SCS在治療后5d PaCO2明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，且明顯優于對照組(P＜0.05)，說明SCS能夠更快速促進CO2排出，改善患者氧合狀態。

綜上所述，SCS治療AECOPD合并高碳酸血癥患者能獲得良好的治療效果，可有效抑制炎性反應，改善氧合狀態，且不增加并發癥的發生，但需嚴格掌握適應證，用藥過程中加強監測，及時調整用藥方案。