一例晚期胃癌術后腦轉移患者的護理

葉晨曦

【摘 要】總結1例晚期胃癌術后腦轉移患者的護理經(jīng)驗。護理要點包括：顱內(nèi)壓增高的護理，預防腦疝形成；正確評估疼痛并規(guī)范化止痛；做好皮膚護理，預防壓力性損傷的發(fā)生；遵醫(yī)囑合理用藥，關注藥物療效及有無不良反應；做好臨終關懷。

【關鍵詞】胃癌；腦轉移；護理

【中圖分類號】R656.6

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）12-169-01

胃癌是全球常見的惡性腫瘤，預后相對較差，嚴重威脅人類健康。據(jù)報道，中國每年胃癌新發(fā)病例數(shù)達40萬例，占世界新發(fā)病例數(shù)的42%，死亡人數(shù)約30萬[1]。胃癌晚期最常見經(jīng)血行轉移至肝、肺，胃癌腦轉移是臨床少見病，文獻報道0.47%-0.70%的胃癌患者合并腦轉移，其預后極差，根據(jù)研究顯示，其中位生存時間為2.5個月[2]。我科曾經(jīng)收治一位晚期胃癌術后因頭痛入院，后診斷腦膜轉移的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，61歲，因頭痛2月余，加重半月，于2017年5月22日入住我科。患者2月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)頭部陣發(fā)性脹痛，后逐漸加重并反復發(fā)作，伴有明顯惡心嘔吐、視物旋轉，較劇難忍，行PET-CT檢查未見顱內(nèi)轉移瘤等。患者曾于2017年3月因“腹痛2月” 就診于我院，術前CT提示胃癌伴后腹膜淋巴結轉移，胃癌晚期，并伴有不全性幽門梗阻癥狀，經(jīng)與患者家屬溝通，要求先行手術治療再化療，遂于3月份在全麻下行遠端胃切除+R-Y吻合+D2淋巴結清掃+膽囊切除術，術后病理示胃竇大彎浸潤潰瘍型低分化癌、胃體小彎淺表潰瘍型中-低分化腺癌伴淋巴結轉移，并見神經(jīng)浸潤。既往高血壓史，服用降壓藥物治療，血壓控制可。

患者入院后頭部陣發(fā)性隱痛，NRS評分0-4分，伴惡心嘔吐，醫(yī)囑予非甾體抗炎藥物及止吐藥對癥治療，同時完善相關檢查排查頭痛原因。5月24日腰穿示腦脊液壓力400mmH2O，脫落細胞學檢查提示有異型細胞，考慮胃癌腦膜轉移瘤可能性大，予以甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓治療后癥狀明顯緩解。經(jīng)疑難病例討論，結合腦脊液及顱腦MR檢查結果，診斷考慮胃癌伴腦膜轉移，但由于無明確轉移灶，醫(yī)囑予全身性化療，化療方案為：貝伐單抗400mg D1+ 依托泊苷100mg D1-D5+卡培他濱D1-D14。從5月27日開始，患者共接受3周期化療。化療期間，患者仍主訴頭部陣發(fā)性隱痛伴惡心嘔吐，依照WHO三階梯止痛療法，對癥處理。后期，患者出現(xiàn)躁動伴定向力部分障礙，出現(xiàn)多器官功能衰竭，最終于7月21日臨床死亡。

2 護理措施

2.1 顱內(nèi)壓增高的護理

2.1.1 一般護理 使用心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化；抬高床頭15-30度，利于靜脈回流；惡心嘔吐時指導患者頭偏向一側，以免誤吸；遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧，使腦血管收縮降低腦血流。

2.1.2 防止顱內(nèi)壓驟然升高 指導患者絕對臥床休息，避免情緒激動，避免劇烈咳嗽、用力排便等使腹內(nèi)壓增高的動作。

2.1.3 脫水劑使用的護理 該患者使用高滲性脫水劑20%甘露醇Q6H+甘油果糖Q12H，為了保證脫水效果，勻速降低顱內(nèi)壓，需合理安排用藥時間，不同種類的脫水劑應間隔2小時以上使用。由于大量脫水，同時注意水電解質(zhì)平衡，患者住院期間持續(xù)處于低鉀狀態(tài)，可能與使用脫水劑及進食量少有關，遵醫(yī)囑靜脈、口服補鉀，同時關注血電解質(zhì)結果及有無乏力、腹脹、心律失常等低鉀表現(xiàn)。

2.2 疼痛管理 疼痛已作為第五大生命體征，據(jù)文獻報道，晚期癌癥患者中疼痛的發(fā)生率約為60%～80%，50%～80%的患者癌痛未得到完全緩解[3]。該患者住院期間NRS評分0-7分，主要疼痛部位為頭部，后期使用脫水劑后效果不佳，主要采用強阿片類藥物聯(lián)合非阿片藥物和輔助藥物控制疼痛。

2.2.1 正確評估疼痛是有效管理疼痛的前提，也是規(guī)范化治療的關鍵。對該患者主要采用NRS數(shù)字評分法，后期患者意識障礙時，則采取行為疼痛評估量表評估，評估內(nèi)容包括疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀。

2.2.2 規(guī)范化止痛 依照WHO推薦的癌痛三階梯用藥原則，遵醫(yī)囑按時給藥。

2.2.3 藥物療效及不良反應觀察 不同途徑使用止痛藥物后根據(jù)藥物吸收、起效時間給予再次評估。另外，由于患者使用大劑量強阿片類藥物，需密切關注有無呼吸抑制等不良反應。

2.3 皮膚護理 患者需絕對臥床，加上后期惡液質(zhì)，需警惕壓力性損傷的發(fā)生。除了使用氣墊床，必要時尾骶部等骨突處使用減壓敷料保護。

雖然常規(guī)建議Q2H翻身來避免持續(xù)受壓，但對于終末期患者來說，翻身的頻率應與患者的意愿、舒適度、血流動力學的穩(wěn)定性及耐受度相平衡[4]。

2.4 用藥護理 由于血腦屏障的存在，腦轉移瘤多采取放療，但該患者顱內(nèi)無明確轉移灶，故采取全身化療。貝伐單抗是針對血管內(nèi)皮生長因子VEGF-A的人源化單克隆抗體，存在出血、血栓栓塞、高血壓危象、腎病綜合征等副作用，首次給藥時間需大于90分鐘，同時關注有無過敏反應。依托泊苷存在神經(jīng)毒性，卡培他濱易致手足綜合征，主要表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍、感覺異常，宣教患者避免陽光直射，避免接觸肥皂等化學洗滌液，可使用中性潤膚露保持皮膚濕潤，必要時遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物[5]。

3 小結

胃癌腦轉移是臨床少見病，臨床一般出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐等腦轉移相關癥狀后才被考慮是否存在腦轉移[2]，該患者亦是如此。這是我科碰到的首例胃癌腦轉移且無明確轉移灶的病例，做好顱高壓的護理、預防腦疝形成，以及做好疼痛管理是要點。同時，由于劇烈疼痛導致強迫體位、被迫臥床、腫瘤晚期惡液質(zhì)的存在，需采取減壓措施預防壓力性損傷的發(fā)生。由于處于疾病終末期，還需做好臨終關懷以及家屬心理支持。

參考文獻

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[3] 唐小麗，張婷，楊慧，等. 四川省55所二級甲等及以上醫(yī)院癌痛規(guī)范化護理的現(xiàn)狀分析[J]. 中華護理雜志， 2016， 51（4）： 424-428.

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[5] 王芬，Mei-Juan Jin. 應用卡培他濱化療患者的護理[J]. 中國實用護理雜志， 2008， 24（24）： 45-46.